病案四 異位妊娠

　　患者李梅，女，30 歲，平時月經(jīng)規(guī)則，7/30 日，量中，輕度痛經(jīng)，Lmp2011-3-25，量色質(zhì)同既往月經(jīng)。3 天前始覺左下腹隱痛，陰道少量出血，2 小時前無明顯誘因下突感左下腹撕裂樣劇痛，伴惡心嘔吐，漸全下腹疼痛，肛門墜脹，頭昏乏力，由家屬摻扶至我院急診，目前下腹部疼痛劇烈，伴肛墜，面色蒼白，精神萎。舌淡紅有紫氣，苔薄，脈細(xì)數(shù)無力。既往有盆腔炎病史，平時易怒。月經(jīng)史：15 歲月經(jīng)初潮，周期 7/30 日，量中，輕度痛經(jīng)，Lmp2011-3-30，量色質(zhì)同既往月經(jīng)。生育史 0-0-4-0,末次妊娠 2010 年 3 月早孕人流終止，現(xiàn)安全期避孕。

　　查 BP80/50mmHg,P110 次/分，腹部平軟，下腹輕度肌緊張，壓痛反跳痛明顯，左側(cè)尤甚，移動性濁音(+)。

　　婦科檢查(消毒后經(jīng)陰道)：外陰：經(jīng)婚式;陰道: 暢，少量暗紅色血液，后穹窿飽滿，有觸痛;宮頸：輕糜，舉觸痛明顯;子宮：后位，飽滿，壓痛(+);附件：左側(cè)增厚，觸痛明顯，右側(cè)輕壓痛。

　　輔助檢查：血常規(guī)：WBC 10.5*109/L,N 75.60%，Hb69g/L。尿 TT(+)。B 超：宮內(nèi)未見妊娠囊，左側(cè)附件區(qū)可見一中低回聲包塊約 4cm×4cm，盆腔大量積液。陰道后穹窿穿刺可抽出不凝血。

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　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄試題

　　答案：

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 李梅 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 30 歲 住 址 ：白下區(qū)

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏

　　記 錄 日 期 ：2011-05-12

　　主訴：停經(jīng) 48 天，左下腹痛伴陰道少量出血 3 天，腹痛加重 2 小時。

　　現(xiàn)病史：患者平時月經(jīng)規(guī)則，7/30 日，量中，輕度痛經(jīng)，Lmp2011-3-25，量色質(zhì)同既往月經(jīng)。3 天前始覺左下腹隱痛，陰道少量出血，2 小時前無明顯誘因下突感左下腹撕裂樣劇痛，伴惡心嘔吐，漸全下腹疼痛，肛門墜脹，頭昏乏力，由家屬摻扶至我院急診，目前下腹部疼痛劇烈，伴肛墜，乏力，納差，二便調(diào)。既往有盆腔炎病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否8認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史。無煙酒不良嗜好，平時易怒，無冶游史。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。月經(jīng)史：15 歲月經(jīng)初潮，周期 7/30 日，量中，輕度痛經(jīng)，Lmp2011-3-30，量色質(zhì)同既往月經(jīng)。生育史 0-0-4-0,末次妊娠 2010 年 3 月早孕人流終止，現(xiàn)安全期避孕。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.8℃ 脈搏 110 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 80/50mmHg

　　神志清楚，精神萎，面色蒼白，發(fā)育正常，形體適中，家屬摻扶至我院，查體合作。(體格檢查過于簡單，如為異位妊娠已破損型則心肺聽診需注意)。舌淡紅有紫氣苔薄細(xì)數(shù)無力。腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，下腹輕度肌緊張，壓痛反跳痛明顯，左側(cè)尤甚，移動性濁音(+)，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。

　　婦科檢查(經(jīng)陰道)

　　外陰：經(jīng)婚式;

　　陰道: 暢，少量暗紅色血液，后穹窿飽滿，有觸痛;

　　宮頸：輕糜，舉觸痛明顯;

　　子宮：后位，飽滿，壓痛(+);

　　附件：左側(cè)增厚，觸痛明顯。

　　輔 助 檢 查

　　血常規(guī)：WBC 10.5*109/L,N 75.60%，Hb69g/L。 (2011-05-12 本院)尿 TT：(+)。 (2011-05-12 本院)

　　B 超：宮內(nèi)未見妊娠囊，左側(cè)附件區(qū)可見一中低回聲包塊約 4cm×4cm，盆腔大量積液。

　　后穹窿穿刺也可作為輔助檢查

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“妊娠腹痛”范疇，證屬“氣滯血瘀”�；颊咂綍r易怒，氣滯而致血瘀，胞脈不暢，孕卵阻滯而不能運達(dá)子宮，發(fā)為本病。需與“胎動不安”相鑒別，后者可有停經(jīng)史，出現(xiàn)腹痛及陰道出血，但子宮增大與停經(jīng)月份相符，B 超可見宮內(nèi)孕囊，結(jié)合婦檢與 B 超二者不難鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，女，30 歲，“停經(jīng) 48 天，左下腹痛 3 天，加重 2 小時”入院。2. BP80/50mmHg,P110 次/分，查體下腹輕度肌緊張，壓痛反跳痛明顯，左側(cè)尤甚，移動性濁音(+)，婦科檢查：外陰：經(jīng)婚式;陰道: 暢，少量暗紅色血液，后穹窿飽滿，有觸痛;宮頸：輕糜，舉觸痛明顯;子宮：后位，飽滿，壓痛(+);附件：左側(cè)增厚，觸痛明顯。3.輔檢：尿 TT(+)。B 超：子宮飽滿，宮內(nèi)未見妊娠囊，左側(cè)附件區(qū)可見一包塊約 4cm×4cm，盆腔大量積液。陰道后穹窿穿刺可抽出不凝血。考慮診斷為“1、異位妊娠 2、失血性休克”。本病當(dāng)與“卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)”“黃體破裂”相鑒別，后者可表現(xiàn)為突然下腹疼痛，但一般無停經(jīng)史，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：妊娠腹痛(氣滯血瘀);西醫(yī)：1、異位妊娠 2、失血性休克(此診斷可再考慮)

　　治療：完善相關(guān)檢查，監(jiān)測血壓、脈搏，立即開放靜脈通道補液，吸氧，同時急查血常規(guī)、血型、傳染病四項及交叉配血，準(zhǔn)備輸血;備皮、導(dǎo)尿，行術(shù)前準(zhǔn)備，予急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中可行自身血回收。術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況向患者及家屬交代，簽定手術(shù)同意書。

　　預(yù)防：減少宮腔手術(shù)及人工流產(chǎn)術(shù)，避免產(chǎn)后及流產(chǎn)后的感染;積極治療盆腔炎、盆腔腫瘤等疾病，有慢性盆腔炎病史的病人懷孕前宜做輸卵管通暢檢查，以減少異位妊娠的發(fā)生。

　　醫(yī)師簽名

　　二、回答問題

　　1：試述異位妊娠所屬中醫(yī)范疇，常見病因病機及其病機本質(zhì)。

　　答：異位妊娠屬中醫(yī)“妊娠腹痛”“癥瘕”“經(jīng)漏”等范疇;(5 分)常見病因病機為氣虛血瘀(6 分)、氣滯血瘀;(6 分)病機本質(zhì)為少腹血瘀實證。(8 分)9

　　2：試述異位妊娠中醫(yī)遣方用藥時的注意事項。(25 分)

　　答：攻下藥不可過劇(5 分)，中病即止，以免再次出血;(4 分)補氣藥宜適當(dāng)選用(5 分)，以免氣滯而加劇腹脹、腹痛;(4 分)盡量不用炭類藥，(4 分)以免使積血結(jié)成癥塊，難以吸收。(3 分)

　　3：簡述異位妊娠已破損型的休克患者的急癥處理。(25 分)

　　答：1、患者平臥，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫，觀察患者神志。(5 分)

　　2、立即開放靜脈通道(2 分)補液，(2 分)吸氧(2 分)。同時行血常規(guī)(1 分)、血型(1分)及交叉配血(1 分)，必要時予輸血。(1 分)

　　3、有條件者同時服用參附湯(3 分)回陽救逆以益氣固脫、活血化瘀。(2 分)

　　4、腹腔內(nèi)出血多，患者生命體征不平穩(wěn)，休克不能糾正者應(yīng)立即手術(shù)(3 分)治療，術(shù)中可行自身血回收。(2 分)