病案三 妊娠劇吐

　　患者張青青，女，24 歲，平素月經(jīng)不規(guī)則，7 天/2-3 個月，量中等，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 3 月 29 日，量色同前無異常�；颊哂� 5 月 16 日自測尿 TT(+)，10 天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐頻作，乏力，不思飲食，伴腰酸，無陰道出血，無腹痛，遂今來我院就診，就診時：停經(jīng) 65 天，惡心嘔吐明顯，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴腰酸乏力，無陰道出血，無腹痛，無惡寒發(fā)熱，不思飲食，夜寐欠安，大便秘結(jié)。無明顯形體消瘦，無胸悶心慌。舌質(zhì)紅有齒痕苔黃膩，脈弦滑;平素身體健康狀況良好，否認高血壓，否認糖尿病等內(nèi)科疾病，否認肺結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認外傷史、手術(shù)史，否認藥物及食物過敏史。出生于江蘇睢寧縣，后因工作關(guān)系來寧居住 6 年。月經(jīng)史：14 歲月經(jīng)初潮，7 天/2-3 個月，量中等，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 3 月 29 日，量色同前無異常。婚育史：適齡結(jié)婚，配偶體健，0-0-0-0，避孕方式：無。無家族遺傳傾向的疾病。婦科檢查：因保胎未檢。

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　　考試題庫：2020年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試招錄試題

　　輔助檢查：尿常規(guī)示：酮體(++)，β-HCG>10000 mIu/ml; B 超示：宮內(nèi)早孕，胚胎存活。

　　答案：

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 張青青 職 業(yè) ： 統(tǒng)計員

　　性 別 : 女 工作單位 ： 南京遠方物流

　　年 齡 : 24 歲 住 址 ：白下區(qū)

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：小滿

　　記 錄 日 期 ：2011-06-02

　　主訴：停經(jīng) 65 天，惡心嘔吐 10 天。

　　現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)不規(guī)則，7 天/2-3 個月，量中等，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 3 月 29 日，量色同前無異常。患者于 5 月 16 日測尿 TT(+)，10 天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐頻作，不思飲食，伴腰酸，無陰道出血，無腹痛，遂今來門診就診，查尿常規(guī)示：酮體(++);血β-HCG>10000 mIu/ml;B 超示：宮內(nèi)早孕，胚胎存活，門診擬“中醫(yī)：妊娠，惡阻，西醫(yī)：妊娠劇吐”收住入院。入院時：停經(jīng) 65 天，惡心嘔吐明顯，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴腰酸乏力，無陰道出血，無腹痛，無惡寒發(fā)熱，不思飲食，夜寐欠安，大便秘結(jié)。無明顯形體消瘦，無胸悶心慌。既往體健，否認高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，否認肺結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認外傷史、手術(shù)史，否認藥物及食物過敏史。個人史：出生于江蘇睢寧縣，后因工作關(guān)系來寧居住 6 年。否認疫水疫情接觸史;月經(jīng)史：14 歲月經(jīng)初潮，7 天/2-3個月，量中等，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2011 年 3 月 29 日，量色同前無異常。

　　婚育史：適齡結(jié)婚，配偶體健，0-0-0-0，避孕方式：無。家族史：無家族遺傳傾向的疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.5℃ 脈搏 78 次/分 呼吸 19 次/分 血壓 90/60mmHg

　　神志清楚，表情自然，面色紅潤，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，形體適中，步入病房，自主體位，對答清楚，查體合作;舌質(zhì)紅有齒痕苔黃膩，脈弦滑;全身皮膚粘膜色澤無黃染、未見6出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常;口唇紅潤，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大;頸部無抵抗感，雙側(cè)頸靜脈未見異常，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動未見異常。雙側(cè)語顫對稱未見異常。雙側(cè)肺叩診清音，雙側(cè)肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟濁音界無擴大，心率78 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。脊柱呈正常生理彎曲，四肢無畸形,雙下肢無浮腫。雙側(cè)膝腱反射對稱，雙側(cè)巴彬斯基征陰性、雙側(cè)霍夫曼征陰性、克氏征陰性。

　　婦科檢查：因保胎未檢。

　　輔 助 檢 查

　　尿常規(guī)示：酮體(++) (2011-06-02 本院)

　　β-HCG>10000 mIu/ml; (2011-06-02 本院)

　　B 超示：宮內(nèi)早孕，胚胎存活， (2011-06-02 本院)

　　中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：患者，女，24 歲，因“停經(jīng) 65 天，惡心嘔吐 10 天”入院，舌質(zhì)紅有齒痕苔黃膩，脈弦滑。四診合參，當屬祖國醫(yī)學之“惡阻”范疇�；颊咚匦砸钟簦�肝氣郁結(jié)，郁而化熱，孕后血聚養(yǎng)胎，肝血益虛，肝火愈旺，火性上炎，上逆犯胃，胃失和降，遂致惡阻。嘔則傷氣，吐則傷陰，嘔吐日久，氣陰兩虛，胃陰傷不能下潤大腸，便秘益甚，腑氣不通，加重嘔吐。本病當與“鬼胎”相鑒別，后者惡心嘔吐較劇，陰道不規(guī)則出血，偶有水泡狀胎塊排出，子宮大小較停經(jīng)月份大，B 超示宮腔內(nèi)呈落雪狀圖像而無妊娠囊、胎心搏動證，二者可鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，女，24 歲，停經(jīng) 65 天，惡心嘔吐 10 天。2.入院時惡心嘔吐明顯，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴腰酸乏力，無陰道出血，無腹痛，無惡寒發(fā)熱，不思飲食，夜寐欠安，大便秘結(jié)。3.尿常規(guī)：酮體(++)，。β-HCG>10000 mIu/ml; B 超示：提示宮內(nèi)早孕，胚胎存活。 考慮診斷為妊娠劇吐。本病當與“葡萄胎”相鑒別，后者惡心嘔吐較劇，陰道不規(guī)則出血，偶有水泡狀胎塊排出，子宮大小較停經(jīng)月份大，HCG 水平明顯增高，B　超示宮腔內(nèi)呈落雪狀圖像而無妊娠囊、胎心搏動證，二者可鑒別。

　　診斷：中醫(yī)診斷：妊娠惡阻(肝胃不和);西醫(yī)診斷：妊娠劇吐。

　　治療：予中藥蘇葉黃連湯加減口服治以清肝和胃、降逆止嘔，予以林格氏液 500ml、5%GS500ml+ 維 生 素 C2.0+ 維 生 素 B60.2+10% 氯 化 鉀 10ml 、 5%GNS500ml ，5%GS500ml+ATP40mg+CoA100u 靜滴補液治療。補液量等食情況下應(yīng)區(qū)別 2500-3000ml

　　蘇梗 6g 黃連 3g 炒竹茹 10g 枇杷葉 10g(包)

　　姜半夏 6g 白芍 10g 川斷 10g 寄生 10g

　　麥冬 10g 黨參 10g 炒白術(shù) 10g

　　每日一劑 口服

　　囑患者臥床休息、適當進食、放松心情。

　　預防：生活上調(diào)配飲食，宜清淡、易消化，忌肥甘厚味及辛辣之品，少量多餐，服藥應(yīng)采取少量緩緩呷服之法，以獲藥力。

　　醫(yī)師簽名

　　二、回答問題

　　1.該病診斷為什么?(包括中西醫(yī)診斷)，其病因病機是什么?(25 分)

　　答： 中醫(yī)診斷：惡阻(肝胃不和)(5 分);西醫(yī)診斷：妊娠劇吐(5 分)。惡阻的發(fā)生主要是沖氣上逆，胃失和降所致(6 分)。臨床常見病因為脾胃虛弱、肝胃不和

　　(6 分)，并可繼發(fā)氣陰兩虛的惡阻重癥。(3 分)

　　2.本病如何治療?(25 分)7

　　答：妊娠劇吐患者應(yīng)住院治療，禁食 2-3 日(2 分)，每日靜脈滴注葡萄糖液及林格氏液約3000ml，(3 分)加入維生素 B6、維生素 C，(3 分)低鉀者可靜脈補鉀，(2 分)維持每日尿量≥1000ml，(2 分)出現(xiàn)代謝性酸中毒時，可適當補充碳酸氫鈉，(2 分)營養(yǎng)不良者可予 5%氨基酸注射液、脂肪乳靜脈滴注。(2 分)經(jīng)治療嘔吐停止，癥狀緩解后可試飲食(2分);如治療效果不佳，可用氫化可的松 200-300mg 加入 5%葡萄糖液 500ml 中靜滴。(2 分)出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮終止妊娠：體溫持續(xù)高于 38℃(1 分);脈搏>120 次/分(1 分);持續(xù)黃疸或蛋白尿

　　(1 分);出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征(1 分);出現(xiàn) Wernick-Korsakoff 綜合征。(1 分))

　　3.本病如何辨證論治?(25 分)

　　答：主要根據(jù)嘔吐物的性狀和患者的口感(2 分)，結(jié)合全身情況、舌脈綜合分析，辨其虛實。(3 分)其治療以調(diào)氣和中(5 分)，降逆止嘔為主。(5 分)該病分兩個證型，脾胃虛弱證(2 分)可予香砂六君子湯(2 分)以健脾和胃，降逆止嘔(1 分);肝胃不和證(2 分)可予橘皮竹茹湯(2 分)以清肝和胃，降逆止嘔。(1 分)