病案三：水腫(風(fēng)水相搏);急性鏈球菌感染后腎小球腎炎

　　張某，男，20 歲，學(xué)生。于 2010 年 7 月 15 日就診。

　　患者于 10 天前因外出感冒后，周身不適，發(fā)熱惡寒，咽喉疼痛，自服感冒藥(具體用藥不詳)，體溫下降，咽痛逐漸減輕，未系統(tǒng)檢查及治療。近 3 日先出現(xiàn)晨起眼瞼浮腫，并逐漸加重累及顏面四肢，小便不利而來診�，F(xiàn)癥見：顏面及雙下肢水腫，乏力，納差，微惡風(fēng)寒，低熱， 咽喉疼痛，偶有咳嗽，尿少色深，24h 尿量約 700ml 左右。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮滑數(shù)。查體：T 37.6℃，P 94 次/min，R 20 次/min,，BP145/95mmHg。神志清，精神不振，眼瞼浮腫， 面色略紅，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，無膿性分泌物，雙下肢可凹性浮腫。既往體健。尿常規(guī)示紅細(xì)胞(++)，尿蛋白(+++)，顆粒管型(+)，血常規(guī)：RBC：4.5×10^12/L，Hb 130g/L， WBC：8.3×10^9/L，N：75%，Plt：127×10^9/L�？� O：>200u/ml，血補(bǔ)體 C3:40mg/dl。尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查： 多形型占 80% ， 均一型占 20% 。BUN 11.5mmol/L, SCr 130umo1/L。

　　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)咨詢，請(qǐng)?zhí)砑幼≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試群：835886183在線體驗(yàn)住院醫(yī)師考試題庫(kù)。

　　考試題庫(kù)：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫(kù)

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 張 杰 職 業(yè) ： 學(xué)生

　　性 別 : 男 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 20 歲 住 址 ：水秀新村 245 號(hào) 201 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣：小暑記 錄 日 期 ：2010-07-15

　　主訴：顏面水腫 7 天，加重 2 天。

　　現(xiàn)病史：患者于 10 天前因外出感冒后，周身不適，發(fā)熱惡寒，咽喉疼痛，自服感冒藥(具體

　　用藥不詳)，體溫下降，咽痛逐漸減輕，未系統(tǒng)檢查及治療。近 3 日，先出現(xiàn)晨起眼瞼浮腫， 并逐漸加重累及顏面四肢，小便不利而來診。刻下：顏面及雙下肢水腫，乏力，納差，微惡風(fēng)寒，低熱，咽喉疼痛，偶有咳嗽，尿少色深，24h 尿量約 700ml 左右。大便正常。

　　既往史：既往體健。否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史。 過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。

　　其他情況：出生于本地，否認(rèn)疫區(qū)居住史。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 37.6℃ 脈搏 94 次/分 呼吸 20 次/分 血壓 145/95mmHg

　　神志清楚，精神不振，發(fā)育正常，自主體位，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，無皮下結(jié)節(jié)和出血點(diǎn)，面部稍紅，眼瞼浮腫，鞏膜不黃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，無膿性分泌物，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率 94 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，腹部未觸及包塊墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性， 右腎區(qū)叩擊痛。雙下肢可凹性浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮滑數(shù)。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　1、尿常規(guī)：紅細(xì)胞(++)，尿蛋白(+++)，顆粒管型(+)。(2010-07-15)

　　2、血常規(guī)：RBC：4.5×10^12/L，Hb 130g/L，WBC：8.3×10^9/L，N：75%，Plt：127×10^9/L。

　　(2010-07-15)

　　3、血抗 O：>200u/ml，血補(bǔ)體 C3:：40mg/dl，BUN 11.5mmol/L,，SCr 130umo1/L。(2010-07-15)

　　4、尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查:多形型占 80%，均一型占 20%。(2010-07-15)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：因顏面水腫 7 天入院。四診合參屬中醫(yī)“水腫”范疇。證屬風(fēng)水相搏證。因外出感受風(fēng)熱，風(fēng)邪外襲，內(nèi)舍于肺，肺失宣降，不能通調(diào)水道，以致風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，流溢肌膚，發(fā)為水腫，風(fēng)邪襲表，衛(wèi)表失和，故見微惡風(fēng)寒等外感表證; 舌苔薄黃，脈浮數(shù)，均為風(fēng)熱在表、風(fēng)水相搏之象。鼓脹以單純腹部脹大，腹壁青筋暴露， 四肢多不腫，二者可區(qū)別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為主要臨床表現(xiàn)。2、發(fā)病前一周有感冒史，抗 O：>200u/ml，提示鏈球菌感染。3、體檢：BP145/95mmHg，咽部充血， 雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，眼瞼、雙下肢浮腫。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白(+++)，紅細(xì)胞(++)，顆粒管型(+)，尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查示：多形型占 80%，均一型占 20%。補(bǔ)體 C3：40mg/dl。診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。本病需與急進(jìn)性腎炎及全身系統(tǒng)性疾病引起的腎損害鑒別。急進(jìn)性腎炎臨床表現(xiàn)與本病相似，多早期出現(xiàn)少尿、無尿、腎功能急劇惡化為特征， 數(shù)周至數(shù)月發(fā)展至尿毒癥，各種癥狀進(jìn)行性加重，預(yù)后惡劣，可資鑒別。全身系統(tǒng)性疾病引起的腎損害如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等，也可表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、血尿、高血壓等，但伴有其他系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)診斷：水腫 (風(fēng)水相搏) 西醫(yī)診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎治療：中藥疏風(fēng)清熱，宣肺利水為法，方選越婢加術(shù)湯加減。

　　5 帖，水煎服，日 1 劑，每次 150m1，每日 2 次。

　　西醫(yī)治療原則：1、臥床，低鹽、低蛋白、高熱量飲食。2、監(jiān)測(cè)尿量，如 24h 尿量<500ml， 需警惕急性腎衰。3、抗鏈球菌感染：可以青霉素肌注或口服阿莫西林。4、對(duì)癥治療：控制血壓，給予氫氯噻嗪 25 mg，每日 2-3 次，經(jīng)利尿消腫，血壓仍控制不理想，可加用其他降壓藥物。如鈣拮抗劑、ACEI、ARB 等。目標(biāo)值為 125/75 mmHg。5、如果發(fā)生急性腎衰而有透析指證時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予轉(zhuǎn)診，予透析治療以幫助患者渡過急性期。

　　調(diào)護(hù)：避風(fēng)寒，慎起居，忌食辛辣。醫(yī)師簽名：XXX