病案二 急性腎衰竭;癃閉(濕熱內(nèi)盛)

　　某男，76 歲，老干部，于 2011 年 5 月 3 日就診

　　患者 60 歲起尿頻，起尿躊躇，尿流變細，B 超提示前列腺增生。平時服用“前列康，高特靈”等藥。近 10 天感尿頻加重，每 15 分鐘到半小時欲解尿一次，小便點滴而出，排出無力， 尿量明顯減少，納差腹脹，肢體浮腫，面色恍白，腰膝酸軟，大便正常。舌質(zhì)淡胖，苔薄白， 脈沉細。查體 T：36.5℃，P：80 次/min ，R：20 次/min， BP：140/70mmHg。小腹部微隆起，叩診濁音，腎區(qū)無叩擊痛，血常規(guī)：RBC：4.5×10^12/L，Hb 100g/L，WBC：5.6×10^9/L， Plt：127×10^9/L，尿常規(guī)：比重：1.020，BLD2+，PRO+，紅細胞計數(shù) 54/ul，白細胞計數(shù)11/ul。腎功能：BUN 18.5mmol/L，Scr319.1 μmol/l，電解質(zhì)：鉀 5.7mmol/L，氯 110mmol/L， 鈣 2.26mmol/L，CO2-CP 15.7mmol/L。B 超：兩腎積水，尿潴留�；颊咭辉虑霸�因痛風就診查腎功能正常。

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　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 吳 兵 職 業(yè) ： 老干部

　　性 別 : 男 工作單位 ：溪南干休所

　　年 齡 : 76 歲 住 址 ：溪南干休所

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：谷雨記 錄 日 期 ：2011-05-03

　　主訴：尿少 10 天。

　　現(xiàn)病史：患者 60 歲起尿頻，起尿躊躇，尿流變細，B 超提示前列腺增生。平時服用“前列康，高特靈”等藥。近 10 天感尿頻加重，每 15 分鐘到半小時欲解尿一次，小便點滴而出， 排出無力，尿量明顯減少，納差腹脹，肢體浮腫，面色恍白，腰膝酸軟，大便正常。

　　既往體健，否認高血壓、糖尿病等病史，否認手術(shù)史，有痛風病史。

　　否認藥物過敏史。無煙酒不良嗜好，喜食辛辣之品，無冶游史。適齡結(jié)婚，配偶體健， 否認家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　T：36.5℃，P：80 次/min ，R：20 次/min， BP：140/70mmHg。

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率 100 次，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部微隆起，無壓痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，膀胱區(qū)叩診濁音，雙腎區(qū)無

　　明顯叩擊痛。雙下肢輕度浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。 輔助檢查

　　1、血常規(guī)：RBC：4.5×10^12/L，Hb 100g/L，WBC：5.6×10^9/L，Plt：127×10^9/L。(2011-05-03)

　　2、尿常規(guī)：比重：1.020，BLD2+，PRO+，紅細胞計數(shù) 54/ul，白細胞計數(shù) 11/ul。(2011-05-03)

　　3、腎功能：BUN 18.5mmol/L，Scr319.1 μmol/。(2011-05-03)

　　4、電解質(zhì)：鉀 5.7mmol/L，氯 110mmol/L，鈣 2.26mmol/L，CO2-CP 15.7mmol/L。(2011-05-03)

　　5、B 超：兩腎積水，尿潴留。(2011-05-03)

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：尿少 10 天，主要表現(xiàn)尿少，納差腹脹，腹瀉，面色恍白， 腰膝酸軟，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細。四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學“癃閉”范疇，證屬腎陽衰憊�；颊吣昀象w弱，腎陽不足，命門火衰，膀胱氣化無權(quán)。發(fā)為癃閉。需與“淋證” 相鑒別，后者表現(xiàn)為小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，每日排尿量正常，二者不難鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，老年男性，少尿 10 天，2. 原有前列腺增生病史，近 10 天尿量明顯減少。3.體檢示膀胱區(qū)濁音，雙下肢輕度浮腫，4. 血常規(guī)： Hb 100g/L，尿常規(guī)： 比重：1.020，BLD2+，PRO+，紅細胞計數(shù) 54/ul，白細胞計數(shù) 11/ul。腎功能：BUN 18.5mmol/L， Scr319.1 μ mol/l， 電解質(zhì)： 鉀 5.7mmol/L ， 氯 110mmol/L， 鈣 2.26mmol/L ， CO2-CP 15.7mmol/L。B 超：兩腎積水，尿潴留�？紤]診斷“急性腎功能不全”。本病當與慢性腎衰鑒別，后者有長期慢性腎臟病史，逐漸出現(xiàn)腎功能異常，本患者一月前腎功能正常，可排除慢性腎衰。

　　診斷：中醫(yī)：癃閉(濕熱內(nèi)盛);西醫(yī)：急性腎功能衰竭 梗阻性腎病，尿潴留，前列腺增生癥。

　　治療：1、中藥溫補腎陽，化氣利水，方選濟生腎氣丸加減。 附子 10g 干姜 5g 肉 桂 5g 茯苓 30g

　　澤瀉 lOg 山茱萸 10g 山藥 15g 車前子 15g

　　白術(shù) 10g 川牛膝 15g 熟地黃 10g 5 帖，水煎服，日一劑，每日 2 次。

　　2、及時解除梗阻，予保留導尿。

　　3、梗阻解除后，可出現(xiàn)自發(fā)性利尿反應，注意維持水電解質(zhì)平衡。

　　調(diào)護：囑低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，多休息，腎功能恢復后可增加蛋白質(zhì)攝入。 預防：慎用腎毒性藥物。前列腺增生可行手術(shù)治療。

　　醫(yī)師簽名：XXX