病案四 頸部疾病

　　患者陳曉琳，女，36 歲，已婚，二月前發(fā)現(xiàn)頸部增大，有一腫塊約小核桃大小，并隨吞咽動作而上下移動，稍有腫脹，未作任何處理，3 天前因咳嗽后感頸部疼痛，腫塊增大，昨日前往當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“甲狀腺腫大”，為了進一步明確診斷，今前來我院外科就診， 目前頸前部部疼痛劇烈，吞咽時疼痛加重，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉，食納差，二便調(diào)， 舌紅有紫氣，苔黃膩，脈弦滑。生育史 1-0-1-1。

　　外科檢查：外觀頸前部氣管居中，右側飽滿，于甲狀軟骨右下方觸及一腫塊，大小約　3cm*3cm，質地硬，邊界清，能隨吞咽而上下移動，輕度壓痛，皮膚無充血水腫。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.6*109/L,N 72.60%。

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　　彩色 B 超提示：甲狀腺混合性腫塊，大小 30mm*30mm，邊界清，腫塊見有血流信號。

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 陳曉琳 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 女 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 36 歲 住 址 ：白下區(qū)二條巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏記 錄 日 期 ：2011-05-06

　　主訴：頸部腫塊腫痛 3 天。

　　現(xiàn)病史：二月前發(fā)現(xiàn)頸部增大，有一腫塊約小核桃大小，并隨吞咽動作而上下移動，稍有腫脹，未作任何處理，3 天前因咳嗽后感頸部疼痛，腫塊增大，昨日前往當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“甲狀腺腫大”，為了進一步明確診斷，今前來我院外科就診，目前頸前部部疼痛劇烈， 吞咽時疼痛加重，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉，食納差，二便調(diào)，舌紅有紫氣，苔黃膩， 脈弦滑。

　　體 格 檢 查

　　體溫 36.5℃ 脈搏 68 次/分 呼吸 18 次/分 血壓 125/85mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌紅有紫氣，苔黃膩，脈弦滑; 心肺聽診無異常，腹平軟，下腹腹部有明顯壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。

　　外科檢查;外觀頸前部氣管居中，右側飽滿，于甲狀軟骨右下方觸及一腫塊，大小約3cm*3cm，質地硬，邊界清，能隨吞咽而上下移動，輕度壓痛，皮膚無充血水腫。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.6*109/L,N 72.60%。

　　彩色 B 超提示：甲狀腺混合性腫塊，大小 30mm*30mm，邊界清，腫塊見有血流信號。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學“癭瘤”范疇，證屬肝郁氣滯型。患者因情志抑郁，肝失條達使肝旺氣滯內(nèi)結，脾失運化，不能化生精微，形成濕痰內(nèi)蘊。 隨經(jīng)絡而行，留注于喉結，氣滯為之壅滯，聚而成形，乃成肉癭。需與“頸部淋巴結”相鑒別，后者表現(xiàn)為頸部結塊，散在分布，疼痛，不隨吞咽而上下移動，二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，女，36 歲，頸部腫塊腫痛 3 天。2. 發(fā)現(xiàn)頸部增大，有一腫塊約小核桃大小，并隨吞咽動作而上下移動。3 天前因咳嗽后感頸部疼痛，腫塊增大。

　　2. 外觀頸前部氣管居中，右側飽滿，于甲狀軟骨右下方觸及一腫塊，大小約 3cm*3cm，質地硬，邊界清，能隨吞咽而上下移動，輕度壓痛，皮膚無充血水腫。4.血常規(guī)：WBC 8.6*109/L,N 72.60%。B 超：甲狀腺混合性腫塊，大小 30mm*30mm，邊界清，腫塊見有血流信號。 考慮診斷為“急性盆腔炎”。本病當與“頸部淋巴結”相鑒別，后者表現(xiàn)為頸部結塊，散在分布，疼痛，不隨吞咽而上下移動，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：癭瘤(肝郁氣滯);西醫(yī)：甲狀腺囊腺瘤

　　治療：中藥湯劑理氣解郁，用海藻玉壺湯加減。外治法：外敷陽和解凝膏。若治療三月后無 效可手術治療。

　　海藻 10g 陳皮 10g 貝母 10g 連翹 10g

　　當歸尾 10g 炙甘草 6g 昆布 10g 半夏 10g

　　獨活 10 g 川芎 10g 甘草 6g 海帶 10g

　　青 皮 6g

　　5 劑，水煎服，2 次/日

　　囑患者半臥位，清淡飲食，多休息，隨診。預防：保持良好心情，避免過度勞累。

　　醫(yī)師簽名：XXX