外科病案病案一 瘡瘍

　　患者徐征明，男，71 歲，五天前背部疼痛，腫脹，未予重視;后疼痛加重，難以忍受，伴發(fā)熱，于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“背部感染”，予左氧氟沙星、替硝唑等輸液抗炎治療，疼 痛無緩解;故今前來我院外科科就診，刻下背部疼痛劇烈，伴腰酸，發(fā)熱，惡心無嘔吐，無 腹瀉，食納差，大便正常，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。無糖尿病史，否認急慢性傳染病史。無藥物食物過敏史。

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　　外科檢查：右側背部腫脹明顯，范圍約 10cm*8cm，皮膚充血水腫，壓痛，按壓有波動。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。

　　B 超檢查提示：背部炎性腫塊，見液性暗區(qū)。

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 徐征明 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 男 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 71 歲 住 址 ：白下區(qū)二條巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏記 錄 日 期 ：2011-06-06

　　主訴：背部疼痛腫脹五天

　　現(xiàn)病史：五天前背部疼痛，腫脹，未予重視;后疼痛加重，難以忍受，伴發(fā)熱，于當?shù)蒯t(yī)院 就診，診斷為“背部感染”，予左氧氟沙星、替硝唑等輸液抗炎治療，疼痛無緩解;故今前來我院外科科就診，刻下背部疼痛劇烈，伴腰酸，發(fā)熱，惡心無嘔吐，無腹瀉，食納差，大 便正常，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。無糖尿病史，否認急慢性傳染病史。無藥物食物 過敏史。否認家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　體溫 38.5℃ 脈搏 85 次/分 呼吸 19 次/分 血壓 125/85mmHg

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌紅有紫氣，苔黃膩，脈弦滑; 心肺聽診無異常，腹平軟，下腹腹部有明顯壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。

　　外科檢查：右側背部腫脹明顯，范圍約 10cm*8cm，皮膚充血水腫，壓痛，按壓有波動輔助檢查

　　血常規(guī)：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。 (2011-05-06 本院)

　　B 超檢查提示：背部炎性腫塊，見液性暗區(qū)。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學“背癰”范疇，證屬濕熱瘀結。 患者外感六淫，過食膏粱厚味，內(nèi)郁濕熱，外受毒氣，使邪毒壅聚，營衛(wèi)不和，經(jīng)絡阻塞， 氣血凝滯而發(fā)為本病。需與“丹毒”相鑒別，后者表現(xiàn)為紅腫疼痛，面積大，但不會化膿， 二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.患者，男，7 1 歲，背部疼痛腫脹五天。2. 五天前背部疼痛， 腫脹，未予重視;后疼痛加重，難以忍受，伴發(fā)熱，于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“背部感染”，

　　3. 外科檢查：右側背部腫脹明顯，范圍約 10cm*8cm，皮膚充血水腫，壓痛，按壓有波動。4.血常規(guī)：WBC 15.6*109/L,N 85.60%。B 超檢查提示：背部炎性腫塊，見液性暗區(qū)。 考慮診斷為“背部感染”。本病當與“丹毒”相鑒別，后者表現(xiàn)為紅腫疼痛，面積大，但不會化膿，二者不難鑒別。

　　診斷：中醫(yī)：背癰(熱毒壅盛);西醫(yī)：背部感染

　　治療：內(nèi)治：中藥湯劑清熱解毒，消腫止痛口服，方選仙方活命飲加減。并予生理鹽水 100ml+ 頭孢噻肟鈉 3.0 靜滴，每 12 小時 1 次，甲硝唑 0.5 靜滴，每 8 小時 1 次。每日復查血常規(guī)， 直至降至正常。體溫高于 38.5℃，予以物理降溫，必要時予以解熱鎮(zhèn)痛藥。72 小時內(nèi)若腹痛加劇、血象不降，則予以轉院治療。

　　白 芷 6g 貝 母 10g 防 風 10g 赤芍藥 15g 當歸尾 10g 炙甘草 6g 皂角刺 10g 穿山甲 10g 天花粉 10 沒 藥 6g 乳 香 6g 金銀花 6g

　　陳 皮 6g

　　5 劑，水煎服，2 次/日

　　外治：金黃散 10g 外敷 3/日

　　囑患者側臥位，清淡飲食，多休息，隨診。

　　預防：注意皮膚衛(wèi)生，避風寒。平時避免過度勞累。 醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1、瘡瘍的病因、臨床表現(xiàn)?

　　答：病因：外感(六淫邪毒、感受特殊之毒、外來傷害)和內(nèi)傷(情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、房室損傷)二大類。外邪引起的以“熱毒”“火毒”為常見。臨床表現(xiàn)：局部癥狀有紅、腫、 熱、痛和功能障礙。全身癥狀有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭暈頭痛、食欲不振、大便秘結、小便短赤， 嚴重時煩躁不安、神昏譫語、脈象洪數(shù)、舌苔黃糙或灰膩、舌質紅絳。

　　2、瘡瘍的轉歸?

　　答：瘡瘍的初期，如人體抗病能力強，正能勝邪，可拒邪于外，熱壅于表，漸而腫勢局限、 瘡瘍消散，即為瘡瘍初期尚未化膿的消散階段。反之，如果人體抗病能力差，正不勝邪，熱毒深壅，滯而不散，久則熱勝肉腐，肉腐而成膿，導致膿腫形成，即為瘡瘍中期(成膿期) 階段。此時若治療得當，及時切開引流，膿液暢瀉、毒從外解，形成潰瘍，腐肉逐漸脫落， 新肉生長，瘡口結痂愈合;此時即為(潰瘍期)。若在瘡瘍的初、中期，人體氣血兩虛，抗病能力低下，則不能托毒外達，可致瘡形平塌，腫勢不能局限，難潰，難腐等;如再未能得到及時處理，可使邪毒走散，擴散全身，形成“走黃”、“內(nèi)陷”，甚至危及生命。

　　3、治療原則?

　　答：分內(nèi)治和外治兩種，內(nèi)治指全身治療，外治指局部治療。

　　瘡瘍根據(jù)轉歸的過程分三個不同的階段，即初、中期(成膿期)、后期(潰后)。初期尚未 成膿之際，用消法，使之消散;中期膿成不潰或膿出不暢階段，用托法，以托毒外出;后期 體質虛弱者用補法，以恢復正氣，使瘡口早日愈合。

　　外治法是運用藥物和手術或配合一定的器械直接作用于病人體表的病變部位，以達到治療目 的的一種方法。初期：宜箍毒消腫，有草藥、箍圍藥、油膏、膏藥等。中期：當瘡瘍成膿后 宜切開引流。后期：膿腫切開后有、提膿去腐、生肌收口。

　　4、重癥感染的臨床表現(xiàn)、防治原則和轉診指征?

　　答：當瘡瘍不但有局部癥狀，還有嚴重的全身癥狀經(jīng)使用抗生素后癥狀不緩解，持續(xù)高熱不退或陣發(fā)性寒戰(zhàn)高熱，此時的邪毒走撒，形成“走黃”、“內(nèi)陷”西醫(yī)稱膿敗血癥，毒血癥、 加強抗感染(根據(jù)培養(yǎng)，使用敏感藥物，維持水電解質平衡，支持治療)應立即轉診去三甲醫(yī)院治療。如因外傷后出現(xiàn) 發(fā)熱，抽蓄，角弓反張，考慮有破傷風，用鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜，避風、光及水聲，不要強行壓制患者肢體，患者要保暖，用硬板床轉診去三甲醫(yī)院救治。頭面部的瘡瘍切忌擠壓。

　　5、抗生素的使用原則?

　　答：瘡瘍的初期只需口服抗生素;當出現(xiàn)全身癥狀時可選擇第二、三代抗生素;如邪毒走撒， 形成“走黃”、“內(nèi)陷”西醫(yī)稱膿毒血癥、敗血癥，用三、四代抗生素抗感染。