病案一:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(著痹)

　　患者陸珍珍，女，38 歲。近 1 年來出現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛，先后累及雙手近指、掌指關(guān)節(jié)、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝、雙踝、雙足關(guān)節(jié)，晨僵大于 1 小時(shí)，無口腔潰瘍，無皮疹，無光敏，無肌痛、肌無力，無眼干、口干，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。服用私人自制藥，癥狀時(shí)輕時(shí)重。1 周前患者淋雨后出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫脹、酸痛沉重，活動(dòng)不利，以雙腕、左肘、左膝關(guān)節(jié)為甚，晨僵明顯，肌肉酸楚，倦怠乏力，故今日來我院治療，目前患者多關(guān)節(jié)腫脹、酸痛沉重，肌肉酸楚，晨僵，活動(dòng)不利，倦怠乏力，口淡，胃納差，大便稀薄，小便黃，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。

　　查體：雙手諸近指、雙腕、左肘、左膝關(guān)節(jié)腫，壓痛。余四肢關(guān)節(jié)不腫，輕度壓痛。雙膝浮 髕試驗(yàn)陰性。

　　輔助檢查：RF116.4U/L，血沉 95mm/h，CRP53.6mg/L。攝片：雙手指、掌、腕關(guān)節(jié)間隙狹窄。

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　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 陸珍珍 職 業(yè) ： 工人

　　性 別 : 女 工作單位 ：無錫市色織廠

　　年 齡 : 38 歲 住 址 ：嘉禾現(xiàn)代趁城 8-602

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：立 夏記 錄 日 期 ：2011-06-15

　　【主訴】對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛 1 年余，加重 1 周。

　　【現(xiàn)病史】 患者近 1 年來出現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛，先后累及雙手近指、掌指關(guān)節(jié)、雙腕、雙肘、雙肩、雙膝、雙踝、雙足關(guān)節(jié)，晨僵大于 1 小時(shí)，無口腔潰瘍，無皮疹，無光敏，無肌痛、肌無力，無眼干、口干，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。服用私人自制藥，癥狀時(shí)輕時(shí)重。1 周前患者淋雨后出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫脹、酸痛沉重，活動(dòng)不利，以雙腕、左肘、左膝關(guān)節(jié)為甚，晨僵明顯，肌肉酸楚，倦怠乏力。今日至我院就診，查 RF116.4U/L，血沉 95mm/h， CRP53.6mg/L。攝片：雙手指、掌、腕關(guān)節(jié)間隙狹窄�？滔拢憾嚓P(guān)節(jié)腫脹、酸痛沉重，肌肉酸楚，晨僵，活動(dòng)不利，倦怠乏力，口淡，胃納差，大便稀薄，小便黃。

　　【既往史】 否認(rèn)“循環(huán)、消化、呼吸、泌尿、造血、內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)”等系統(tǒng)疾病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等其他傳染病史。否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史。

　　【過敏史】 否認(rèn)藥物食物過敏史。

　　【其它情況】 生居本地，否認(rèn)長期外地旅居史，否認(rèn)疫水疫地接觸史，無煙酒等不良生活嗜好，無婚外冶游史。適齡結(jié)婚，配偶體健。月經(jīng)史：14/6/28/ 2011-06-04 歲。生育史：1-0-0-1。家庭成員體健，否認(rèn)“高血壓、血友病”等家族遺傳性病史。

　　【體格檢查】

　　體溫 37.1℃ 脈搏 68 次/min 呼吸 18 次/min 血壓 120/75mmHg。

　　神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑;心 肺聽診無異常，腹平軟無壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰 性，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無浮腫。雙手諸近指、雙腕、左肘、左 膝關(guān)節(jié)腫，壓痛。余四肢關(guān)節(jié)不腫，輕度壓痛。雙膝浮髕試驗(yàn)陰性。肌力肌張力正常，雙巴 氏征陰性。

　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】

　　RF116.4U/L，血沉 95mm/h，CRP53.6mg/L。攝片：雙手指、掌、腕關(guān)節(jié)間隙狹窄。

　　中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，證屬風(fēng)寒濕痹

　　(著痹)�；颊呙坝晔芎�，感受風(fēng)寒濕邪，關(guān)節(jié)腫脹、酸痛沉重，肌肉酸楚為濕邪偏盛之征， 濕邪流于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，不通則痛。痹證應(yīng)與痿證相區(qū)別。痹證以筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利為主要特點(diǎn)，痿證以肢體痿弱不用，肌肉瘦削為特點(diǎn)。但痹證日久，也可以出現(xiàn)肌肉痿廢不用。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、患者，女，38 歲，對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛 1 年余，加重 1 周。2、

　　對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛。3、晨僵大于 1 小時(shí)。4、RF116.4U/L。5、攝片：雙手指、掌、腕關(guān)節(jié)間隙狹窄。

　　診斷：中醫(yī)：痹證(風(fēng)寒濕痹 著痹);西醫(yī)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

　　治療：中藥擬除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒之劑口服，選薏苡仁湯加減。

　　并以美洛昔康抗炎，完善血常規(guī)、肝腎功能檢查。如果肝腎功能及血常規(guī)正常，可以選取用 免疫抑制劑治療。

　　預(yù)防：注意防風(fēng)、防寒、防潮，避免暑濕之地。天氣變化應(yīng)注意保暖，免受風(fēng)寒濕邪侵襲。 醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題

　　1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　答：1.晨僵至少持續(xù) 1h，病程≥6 周。

　　2.3 個(gè)或 3 個(gè)以上區(qū)域關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎，病程≥6 周。

　　3. 手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹，病程≥6 周。

　　4. 對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎：兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱)，病程≥6 周。

　　5. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：醫(yī)生觀察到在骨突部位、伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)。

　　6. 類風(fēng)濕因子陽性。

　　7. 放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。 確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，至少需具備上述七項(xiàng)中的四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

　　2. 痹證的辨證要點(diǎn)及治療原則是什么

　　答：辨證要點(diǎn)：一是辨邪氣的偏盛，二是辨別虛實(shí)。

　　治療原則：一是祛邪通絡(luò)為基本原則;二是要重視養(yǎng)血活血;三是治寒宜結(jié)合溫陽補(bǔ)火; 四是治濕要結(jié)合健脾益氣;五是久痹正虛者要重視扶正。

　　3. 風(fēng)濕熱痹的臨床特點(diǎn)及證治方藥

　　答：臨床特點(diǎn)：受累關(guān)節(jié)灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，可病及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，常伴有 發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。方藥：白虎桂枝湯加減。