病案:過敏性紫癜風(fēng)熱傷絡(luò)

　　患兒徐--，男，7 歲，患兒一周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，輕嗽，未予重視，后見雙下肢皮膚出現(xiàn)紅色出血點(diǎn)，乏力，在外院予以藥物(具體藥物不詳)外涂未見好轉(zhuǎn)，3 天前患兒出現(xiàn)腹痛、嘔吐，在社區(qū)予以輸液治療(具體藥物不詳)后腹痛好轉(zhuǎn)，雙下肢瘀點(diǎn)有消退，昨日患兒腹痛又作，雙下肢瘀點(diǎn)又起，在社區(qū)予以“西咪替丁、頭孢哌酮舒巴坦、654-2” 治療后未見好轉(zhuǎn)，今日瘀點(diǎn)瘀斑較前增多，雙下肢腫脹、疼痛遂就診我院兒科門診，目前： 低熱，輕咳，雙下肢可見瘀點(diǎn)、瘀斑，顏色鮮明，對(duì)稱性分布，伸側(cè)較多，關(guān)節(jié)稍痛、腹稍痛，納差，二便可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

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　　考試題庫：2020住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試招錄題庫

　　查體：T: 37.5℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音。雙下肢可見瘀點(diǎn)、瘀斑，顏色鮮明，對(duì)稱性分布，伸側(cè)較多。觸之礙手，壓之不褪色。

　　輔助檢查：血象：WBC13×10^9/L N0.547 L0.364 HB115g/L PLT273×10^9 ;尿常規(guī)： 正常。

　　一、病歷書寫

　　姓 名 : 徐-- 職 業(yè) ： 無

　　性 別 : 男 工作單位 ： 無

　　年 齡 : 7 歲 住 址 ：市人民南路

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：患兒母親

　　民 族 ：漢 族 發(fā) 病 節(jié) 氣 ：小 滿記 錄 日 期 ：2011-05-26

　　主訴：發(fā)熱伴雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑 1 周

　　現(xiàn)病史：患兒一周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，輕嗽，未予重視，后見雙下肢皮膚出現(xiàn)紅色出血點(diǎn)，乏力，在外院予以藥物(具體藥物不詳)外涂未見好轉(zhuǎn)，3 天前患兒出現(xiàn)腹痛、嘔吐，在社區(qū)予以輸液治療(具體藥物不詳)后腹痛好轉(zhuǎn)，雙下肢瘀點(diǎn)有消退，昨日患兒腹痛又作，雙下肢瘀點(diǎn)又起，在社區(qū)予以“西咪替丁、頭孢哌酮舒巴坦、654-2”治療后未見好轉(zhuǎn)，今日瘀點(diǎn)瘀斑較前增多，雙下肢水腫、疼痛遂就診我院兒科門診，目前：低熱， 輕咳，雙下肢可見瘀點(diǎn)、瘀斑，顏色鮮明，對(duì)稱性分布，伸側(cè)較多，關(guān)節(jié)稍痛、腹稍痛，納差，二便可。

　　患兒有“支氣管哮喘”病史，否認(rèn)“病毒性肝炎、傷寒、結(jié)核”等其他傳染病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。生于鹽城，G1P1,足月剖宮產(chǎn)，否認(rèn)產(chǎn)傷及窒息史。出生時(shí)體重 4.1Kg，母乳喂養(yǎng)，預(yù)防免疫按計(jì)劃接種，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史。否認(rèn)家族遺傳傾向疾病。

　　體 格 檢 查

　　T: 37.5℃ P:93 次/分 R:23 次/分 W：34Kg

　　神志清楚，精神一般，發(fā)育正常，形體適中，自主體位，查體合作;舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮 數(shù)。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，臍周壓痛，無 反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。雙下肢無水腫。生理反 射存在，病理反射未引出。

　　輔助檢查：血象：WBC13×10^9/L N0.547 L0.364 HB115g/L PLT273×10^9 ;尿常規(guī)：正常。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“紫癜”范疇，證屬風(fēng)熱傷絡(luò)。 小兒衛(wèi)外不固，臟腑嬌嫩，外感風(fēng)熱，風(fēng)熱之邪與氣血相搏，熱傷血絡(luò)，溢于脈外，滲于皮下，發(fā)為紫癜，血熱損傷腸絡(luò)，血溢絡(luò)外，礙滯氣機(jī)，則腹痛，夾濕留注關(guān)節(jié)，在局部脹痛， 屈伸不利。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)均為熱象;病機(jī)為風(fēng)熱傷絡(luò)，病位在血分，病證性質(zhì)屬實(shí)。需與“水痘”相鑒別，后者表現(xiàn)為周身丘疹、皰疹，結(jié)痂同時(shí)存在，主要分部在頭面及軀干部，不難區(qū)別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.發(fā)熱伴雙下肢見瘀點(diǎn)瘀斑 1 周，關(guān)節(jié)脹痛、腹痛。2. 雙下肢可見瘀點(diǎn)、瘀斑，顏色鮮明，對(duì)稱性分布，伸側(cè)較多 3.既往有“支氣管哮喘”病史。4.輔助檢查：血象稍高，血小板計(jì)數(shù)正常。考慮診斷為“過敏性紫癜”。本病當(dāng)與“血小板減少性紫癜”相鑒別，后者周身皮膚可見瘀點(diǎn)瘀斑，頭面四肢為主，不高出皮膚，多不對(duì)稱，血小板 計(jì)數(shù)低，不難區(qū)別。

　　診斷：中醫(yī)：紫癜(風(fēng)熱傷絡(luò));西醫(yī)：過敏性紫癜

　　治療：中藥湯劑祛風(fēng)清熱、涼血安絡(luò)口服，方選銀翹散加味。并予抗炎抗過敏治療，適當(dāng)予 糖皮質(zhì)激素，及抗凝對(duì)癥治療，密切關(guān)注患兒皮膚紫癜變化及小便情況，及時(shí)對(duì)癥處理。

　　囑患兒注意休息，清淡飲食，忌油膩、海鮮類食物，避免受涼，隨診。

　　預(yù)防：注意氣候寒暖不調(diào)時(shí)，隨時(shí)增減衣服，防止感冒;搞好衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣新鮮，冬 春季節(jié)盡量少帶易感兒去公共場所;加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

　　醫(yī)師簽名：XXX

　　二、回答問題：

　　1、該病如何預(yù)防調(diào)護(hù)?(25 分)

　　答：1、積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力;(5 分)2、注意飲食衛(wèi)生，勤洗手，

　　以杜絕腸道寄生蟲感染的機(jī)會(huì);避免與致病原接觸，如花粉、化學(xué)物品、油漆、汽油、塵螨等。(5 分)3、注意氣候變化，及時(shí)增減衣服，預(yù)防感冒，房間內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣以保持居室內(nèi)空氣清新。(5 分)4、急性期或出血量多時(shí)，宜臥床休息，限制患兒活動(dòng)，消除緊張情緒。

　　(5 分)5、密切觀察腹痛、大小便情況及關(guān)節(jié)疼痛、腫脹情況，隨時(shí)對(duì)癥處理。(5 分)

　　2、該病如何辯證論治?(30 分)

　　答：過敏性紫癜為自限性疾病，多數(shù)患兒預(yù)后良好，亦有部分患兒反復(fù)發(fā)作，如發(fā)生腎功能衰竭或伴顱內(nèi)出血者預(yù)后不良。(5 分)病因以外感風(fēng)熱濕熱傷絡(luò)、飲食失節(jié)蘊(yùn)生內(nèi)熱有關(guān)， 熱灼絡(luò)脈迫血妄行則紫癜散布、便血尿血，病久則以氣虛、陰虛為主，病機(jī)初期重在血熱、血瘀，病久則為氣虛、陰虛。故臨證以活血化瘀為基本原則。(5 分)風(fēng)熱傷絡(luò)證，治以祛風(fēng)清熱，涼血安絡(luò)，方選銀翹散加味;(4 分)濕熱痹阻證，治以清熱利濕，通絡(luò)止痛，方選四妙散加味;(4 分)血熱妄行證，治以清熱解毒，涼血消斑，方選犀角地黃湯加味;(4分)氣不攝血證，治以健脾益氣，養(yǎng)血攝血，方選歸脾湯加味;(4 分)肝腎陰虛證，治以滋陰補(bǔ)腎，涼血化瘀，方選茜根散加味;(4 分)

　　3、該病應(yīng)做的常規(guī)檢查及并發(fā)癥有哪些?(20 分)

　　答：1. 應(yīng)做血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)加隱血、過敏源測試、血沉、補(bǔ)體 C3C4、腹部超聲。

　　(10 分)2.可出現(xiàn)腎炎、腸出血、腸壞死等并發(fā)癥。(10 分)