姓    名

出生日期

政治面貌

貼

一

寸

彩

照

性    別

籍    貫

婚姻狀況

民    族

健康狀況

既往病史

計(jì)算水平

體    重

身    高

英語(yǔ)水平

學(xué)    歷

工作年限

所學(xué)專(zhuān)業(yè)

學(xué)位（科學(xué)、專(zhuān)業(yè)）

有無(wú)醫(yī)師執(zhí)照

畢業(yè)學(xué)校

畢業(yè)時(shí)間

身份證號(hào)

是否應(yīng)屆生

培訓(xùn)科別志愿          第一：                   第二：         是否服從調(diào)劑：

家庭住址                            家庭電話             郵編

本人聯(lián)系方式

手機(jī)

家庭電話

E-mail

QQ或微信號(hào)

工  作  （實(shí)習(xí)）  經(jīng)  歷(只有實(shí)習(xí)經(jīng)歷者科室一欄不需要填寫(xiě))

臨床工作起止時(shí)間

時(shí)間長(zhǎng)度

醫(yī) 院

名 稱(chēng)

醫(yī) 院級(jí) 別

科 室

職 務(wù)

證明人

證明人

現(xiàn)任何職

證明人

聯(lián)系電話

履歷（從大學(xué)以上寫(xiě)起）

 年月日至

年月日

何 學(xué)校

任   何   職

是否按時(shí)畢業(yè)

申請(qǐng)人

意見(jiàn)

本人自愿參加住院醫(yī)師培訓(xùn)，并遵守培訓(xùn)合同。

                                     簽名               

            年       月       日

單位意見(jiàn)（無(wú)委托單位可不填）

簽名（蓋章）                                 年       月       日

備    注