姓    名

性    別

（近三月白底小兩寸彩照）

出生年月

民    族

籍    貫

婚育狀況

未婚□

已婚□   生育□

政治面貌

身    高

健康狀況

既往病史

畢業(yè)學(xué)校

畢業(yè)時(shí)間

所學(xué)專業(yè)

學(xué)    歷

學(xué)    位

英語(yǔ)考級(jí)

身份證號(hào)

是否為

執(zhí)業(yè)醫(yī)師

培訓(xùn)志愿

中醫(yī)方向□             中醫(yī)全科方向□

通訊地址

實(shí)習(xí)單位

聯(lián)系方式

手機(jī)號(hào)碼

郵    編

電子郵箱

其它方式

學(xué)習(xí)/工作期間所受獎(jiǎng)勵(lì)

（只需提供專業(yè)獎(jiǎng)項(xiàng)復(fù)印件）

學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷（包括本科以上學(xué)歷、臨床輪訓(xùn)經(jīng)歷、往屆畢業(yè)生畢業(yè)前后經(jīng)歷）

年月日至年月日

單位名稱

身份

證明人

聯(lián)系方式

申請(qǐng)人意見

本人自愿申請(qǐng)參加廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師/中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)（培養(yǎng)）。

是否服從基地專業(yè)調(diào)配：□服從  □不服從

                              簽名          

  年  月  日

單位

證明

（歷屆生）

該同志曾在我院進(jìn)行臨床工作         年/月。

（單位蓋章）                   

備注