玉林市第一人民醫(yī)院 廣西醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院
2018年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓報名表
姓 名 |
|
年 齡 |
|
性 別 |
|
電子照片 | |||||||
民 族 |
|
健康狀況 |
|
既 往 病 史 |
| ||||||||
個人身份(本院、社會人、委培) |
| ||||||||||||
英語水平 |
|
學歷、學位 |
|
是否應屆畢業(yè) |
| ||||||||
本科畢業(yè)院校 |
|
畢業(yè)時間 |
|
畢業(yè)專業(yè) |
|
計算機等級 |
| ||||||
研究生畢業(yè)院校 |
|
畢業(yè)時間 |
|
畢業(yè)專業(yè) |
| ||||||||
醫(yī)師資格證書取得時間 |
|
醫(yī)師資格證書編號 |
| ||||||||||
身份證號碼 |
| ||||||||||||
培訓專業(yè)志愿 |
| ||||||||||||
家庭住址 |
|
郵編 |
| ||||||||||
本人聯(lián)系方式 |
手機 |
|
家庭電話 |
| |||||||||
|
|
QQ號 |
| ||||||||||
學習及工作經(jīng)歷(包括大學及以上學歷、臨床輪訓經(jīng)歷、歷屆畢業(yè)生畢業(yè)后經(jīng)歷) | |||||||||||||
起止時間 |
學;蜥t(yī)院名稱 |
專業(yè) |
任職 | ||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
玉林市 聯(lián)絡人員 |
姓 名 |
關 系 |
工 作 單 位 |
聯(lián) 絡 方 法 | |||||||||
|
|
|
| ||||||||||
申請人 意見 |
本人自愿參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,并遵守培訓合同。
簽名: 年 月 日 | ||||||||||||
所在學校或 單位意見 |
簽名(蓋章) 年 月 日 | ||||||||||||
備 注 |
|