姓    名

性   別

照

片

（1寸）

出生年月

身   高

籍    貫

民   族

婚姻狀況

政治面貌

健康狀況

既往病史

本人手機(jī)

電子郵箱

其它聯(lián)系方式

通訊地址

郵  編

家庭住址

電 話

郵  編

最高學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校

畢業(yè)時(shí)間及所學(xué)專(zhuān)業(yè)

學(xué)歷與學(xué)位

身份證號(hào)

英語(yǔ)考級(jí)

醫(yī)師資格證及編號(hào)

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證及編號(hào)

何時(shí)何地何事

受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分

學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷（包括大學(xué)本科及以上學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷）

年月至年月

學(xué)�；蜥t(yī)院名稱(chēng)

專(zhuān)  業(yè)

職  務(wù)

職  稱(chēng)

申報(bào)培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)志愿

第一志愿：

第二志愿：

第三志愿：

申請(qǐng)人承諾

本人自愿以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員身份參加欽州市第一人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，遵守國(guó)家有關(guān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理規(guī)定，遵守與培訓(xùn)基地簽訂的培訓(xùn)協(xié)議以及培訓(xùn)安排、規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律。                

                 申請(qǐng)人簽字                       

年       月       日

受訓(xùn)者所在單位或?qū)W校推薦意見(jiàn)

簽名（蓋章）                               

年       月       日

承接培訓(xùn)

基地單位意見(jiàn)

                                                   欽州第一市人民醫(yī)院（蓋章）

年       月       日