姓    名

性   別

貼近期免冠

兩寸彩照

出生年月

身   高

籍    貫

民   族

婚姻狀況

政治面貌

健康狀況

既往病史

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電子郵箱

家庭住址

電 話

郵  編

身份證號(hào)

英語(yǔ)考級(jí)

計(jì)算機(jī)等級(jí)

最高學(xué)歷、學(xué)位

畢業(yè)學(xué)校

所學(xué)專業(yè)

是否往屆畢業(yè)生

是否單位委托培訓(xùn)

委培單位

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證及編號(hào)

醫(yī)師資格證及編號(hào)

何時(shí)何地何事受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分

學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷（包括大學(xué)本科及以上學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷）

年月至年月

學(xué)�；蜥t(yī)院名稱

專  業(yè)

職  稱

證明人

申報(bào)培訓(xùn)專業(yè)志愿

第一志愿：

第二志愿：

第三志愿：

申請(qǐng)人承諾

本人自愿以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員身份參加欽州市第二人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，所提供的報(bào)名信息及相關(guān)資料完全屬實(shí)，遵守國(guó)家有關(guān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理規(guī)定，遵守與培訓(xùn)基地簽訂的培訓(xùn)與勞動(dòng)合同以及培訓(xùn)安排、規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律。                

                       報(bào)考學(xué)員簽字 ：                      

                                   日期：     年     月     日

承接培訓(xùn)

基地單位意見(jiàn)

                                  欽州市第二人民醫(yī)院（蓋章）

                                    日期：     年     月     日