姓名

性別

照片（1寸）

出生年月

民族

籍貫

婚姻狀況

政治面貌

身高

健康狀況

既往病史

身份證號

英語考級

醫(yī)師資格

證書編號

醫(yī)師執(zhí)業(yè)

證書編號

學歷

學位

畢業(yè)學校

畢業(yè)時間

所學專業(yè)

通訊地址

郵編

手機號碼

電子郵箱

工作/學習期間所受獎勵

工作/學習期間所受處分

                學習及工作經歷(包括大學本科及以上學歷\工作及臨床輪訓經歷)

時間

學校或醫(yī)院名稱

專業(yè)

職稱

申請人承諾

本人志愿到柳州市中醫(yī)醫(yī)院參加中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，遵守政府關于“全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的相關管理規(guī)定”和培訓基地管理制度及培訓協(xié)議條例。

                                   申請人簽字：

                                            年   月    日      

申請人所在單位或學校推薦意見

                               簽名（蓋章）

                                        年   月    日

培訓基地

單位意見

                               柳州市中醫(yī)醫(yī)院（蓋章）

                                        年   月    日