姓  名

身份證號

最高學(xué)歷

培訓(xùn)基地

培訓(xùn)專業(yè)

培訓(xùn)醫(yī)院

培訓(xùn)年限

培訓(xùn)輪科及出科考核情況（可增加行）

培訓(xùn)時間

輪轉(zhuǎn)科室

帶教老師

出科考核

成績（分）

備注

      年  月至   年  月

      年  月至   年  月

      年  月至   年  月

      年  月至   年  月

      年  月至   年  月

      年  月至   年  月

      年  月至   年  月

      年  月至   年  月

      年  月至   年  月

符合跟師時間要求的周數(shù)

周

     經(jīng)審核，考生已按照國家《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，完成了既定�？戚喛�、培訓(xùn)內(nèi)容并且出科考核合格，師承考核合格。

          培訓(xùn)基地住培工作職能部門負(fù)責(zé)人（簽字）：         

          培訓(xùn)基地分管院領(lǐng)導(dǎo)（簽字）：        

                                              培訓(xùn)基地（蓋章）：

                                              年    月   日