姓  名

身份證號

聯(lián)系電話

培訓(xùn)基地

最高學(xué)歷

培訓(xùn)醫(yī)院

培訓(xùn)專業(yè)

培訓(xùn)起止

時間

    年  月至     年  月

培訓(xùn)年限

申請結(jié)業(yè)

考核時間

2018年10月

培訓(xùn)輪科及年度考核情況（可增加行）

培訓(xùn)時間

（登記至201  年 月 日）

輪轉(zhuǎn)科室

帶教老師

出科考核

成績（分）

備注

一、臨床培訓(xùn)

      年  月至   年  月

內(nèi)科

      年  月至   年  月

神經(jīng)內(nèi)科

      年  月至   年  月

急診急救

      年  月至   年  月

外科

      年  月至   年  月

婦產(chǎn)科

      年  月至   年  月

兒科

      年  月至   年  月

中醫(yī)科

      年  月至   年  月

傳染科

      年  月至   年  月

皮膚科

      年  月至   年  月

眼科

 年  月至   年  月

精神科

 年  月至   年  月

康復(fù)醫(yī)科學(xué)科

二、基層實(shí)踐

 年  月至   年  月

三、理論培訓(xùn)

 年  月至   年  月

全科醫(yī)學(xué)基本理論與職業(yè)理念和綜合素質(zhì)相關(guān)課程

合格

 年  月至   年  月

臨床醫(yī)療服務(wù)相關(guān)課程

合格

 年  月至   年  月

基層全科醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)課程

合格

     經(jīng)審核，考生已按照國家《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，完成了既定�？戚喛�、培訓(xùn)內(nèi)容并且出科考核合格。           

      基地主任（簽字）：                                 培訓(xùn)基地（蓋章）：

                                                           年    月   日