醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

　　一、醫(yī)學(xué)倫理概述

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的兩大沖擊：技術(shù)的沖擊(醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)任務(wù)解決“能夠”或“不能”，倫理學(xué)的任務(wù)面對(duì)“應(yīng)該”或“不應(yīng)該”);市場與經(jīng)濟(jì)的沖擊。

　　1、臨床醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心：尊重人的生命，尊重人的人格，尊重人的權(quán)利。

　　2、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心：生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的根本問題就是探討生物醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中人的價(jià)值問題。對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中人的價(jià)值的思考便是醫(yī)學(xué)人文精神的著眼點(diǎn)。

　　3、完整人的醫(yī)療應(yīng)該是生物—心理—社會(huì)—倫理醫(yī)學(xué)模式：即全方位對(duì)病人身心照顧，“人文-生物醫(yī)學(xué)模式”，是以完整的病人為中心的醫(yī)療，是人性化、道德化的臨床醫(yī)療。

　　4、醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)道德的聯(lián)系：醫(yī)學(xué)道德是醫(yī)療實(shí)踐的產(chǎn)物(醫(yī)療職業(yè)的內(nèi)容和實(shí)踐是醫(yī)學(xué)道德形成的基礎(chǔ));醫(yī)學(xué)道德是醫(yī)學(xué)的內(nèi)在特征(醫(yī)生有義務(wù)促進(jìn)任何病人的健康);醫(yī)學(xué)道德難題(兩種形式：一些根據(jù)表明某一行為道德，而另一些根據(jù)表明這一行為不道德的，均非決定性的;根據(jù)道德，他或她應(yīng)該或不應(yīng)該做某一事情的動(dòng)機(jī)是無可指責(zé)的。解決醫(yī)學(xué)道德難題是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的核心問題)

　　5、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)含義：屬于應(yīng)用倫理學(xué)，是一般倫理學(xué)理論在醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐中的具體運(yùn)用。

　　作為倫理學(xué)分支。根據(jù)道德規(guī)范的理論體系，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)可作為應(yīng)用規(guī)范倫理學(xué)的分支。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)離不開倫理學(xué)理論的指導(dǎo)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為倫理學(xué)的分支，是一般倫理學(xué)理論在醫(yī)療領(lǐng)域中的具體運(yùn)用。‚作為理論醫(yī)學(xué)的一部分ƒ作為醫(yī)學(xué)人文學(xué)的組成。

　　生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)范圍：經(jīng)歷了3個(gè)階段，即醫(yī)務(wù)倫理學(xué)(醫(yī)療職業(yè)內(nèi)，如醫(yī)患關(guān)系);生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)(整個(gè)衛(wèi)生保健，并不局限于醫(yī)患關(guān)系);生命倫理學(xué)(21世紀(jì)，成了全社會(huì)、全人類最為關(guān)心的熱點(diǎn)問題，成了當(dāng)今社會(huì)最關(guān)注的道德哲學(xué))

　　生命倫理學(xué)范圍歸為4個(gè)方面：醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)中的倫理學(xué)問題，如醫(yī)患關(guān)系的道德;生物醫(yī)學(xué)和行為研究，如人體實(shí)驗(yàn)、行為控制倫理問題;廣泛的社會(huì)問題，如公共衛(wèi)生事業(yè)、人口控制的道德問題;人類生命以外的動(dòng)物、植物的生命，如動(dòng)物試驗(yàn)。前兩者可以說是醫(yī)務(wù)倫理學(xué)(傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué))與生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)容，后兩者則是生命倫理學(xué)擴(kuò)大的范圍。

　　二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論與原則

　　6、醫(yī)學(xué)人道主義 一般意義上說，人道主義是一種以人為中心和準(zhǔn)則的哲學(xué)或倫理思想。

　　含義：一切以病人為中心，把病人和病人的健康價(jià)值(包括病人的權(quán)利、尊嚴(yán)、自主、利益等)放在第一位的思想和觀點(diǎn)。是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論中最重要的內(nèi)容。

　　‚內(nèi)容：主要內(nèi)容是同情、關(guān)心、愛護(hù)病人，平等、負(fù)責(zé)地對(duì)待病人，概括說就是尊重作為人的病人(尊重病人體現(xiàn)在：尊重病人生命及其價(jià)值;尊重病人人格;尊重病人平等的醫(yī)療權(quán)利)

　　7、結(jié)果論(目的論)：關(guān)注的是行為的結(jié)果，或一行為應(yīng)達(dá)到一定的目的。主要代表是邊沁和穆勒的功利主義。

　　·行為功利主義：任何人都應(yīng)使自己的行為給影響所及的每一個(gè)人帶來最大的好處。這一理論認(rèn)為，無法為所有的行為制定什么規(guī)則，因?yàn)槿藗兠繒r(shí)每刻所處的環(huán)境，條件都不相同，應(yīng)根據(jù)所處的具體情況，選擇可能帶來最大好處的行為。

　　長處：具體問題具體分析，有相當(dāng)?shù)撵`活性。 短處：很難判斷好壞;缺乏規(guī)范的道德理論，很難被掌握。

　　·規(guī)則功利主義：人們應(yīng)該遵守能給一切有關(guān)者帶來最大好處的規(guī)則。規(guī)則制定來源于功利觀點(diǎn)，即規(guī)則應(yīng)符合多數(shù)人的利益，如此，按規(guī)則去做的行為便是道德道德行為。

　　長處：克服了行為功利主義的隨意性。 短處：制定放之四海而皆準(zhǔn)的規(guī)則很難;規(guī)則制定符合最大多數(shù)人的利益，卻容易忽視對(duì)少數(shù)人不利的后果。

　　非結(jié)果論：它的道德理論基礎(chǔ)不是行為的結(jié)果，而是某種道德義務(wù)。主要理論是義務(wù)論或者道義論。其道德體系的根本原理是絕對(duì)命令。主要代表者是康德。

　　絕對(duì)命令有兩種表述形式。第一種形式：一個(gè)人的行為符合一切人所能奉行的規(guī)則，這一行為是道德的;反之，一個(gè)人的行為規(guī)則不能為一切人所奉行，那么這一行為就是不道德的。第二種形式：一個(gè)人在某一行為中不把任何人單純看作手段，而看成是行為的目的便是道德的;反之，是不道德的。

　　8、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)四大原則及其應(yīng)用的主次序列變化

　�、偕�命神圣與價(jià)值原則 含義：不僅是生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)也是一般倫理學(xué)最基本的原則。包含兩層意思：尊重他人的生命和尊重生命的價(jià)值。這兩層含義體現(xiàn)了結(jié)果論與非結(jié)果論在這條原則中的結(jié)合。

　　生命價(jià)值= 生命質(zhì)量×治愈率×預(yù)期壽命×醫(yī)療需要×社會(huì)需要 ÷ 代價(jià)

　�、谟欣�與無傷原則：一個(gè)行為的動(dòng)機(jī)和結(jié)果都應(yīng)對(duì)病人有利，而且應(yīng)避免對(duì)病人的傷害。即醫(yī)務(wù)人員為病人盡義務(wù)既要有利于病人，而且還不能傷害病人。

　　·一些對(duì)病人有利的診療措施常伴隨對(duì)病人的傷害作用。(使用最優(yōu)化原則，以最小損傷獲取最大利益。)

　　·一些醫(yī)療行為對(duì)病人的有利作用和傷害作用均衡，或無法確定有利與無傷哪個(gè)為主。(使用雙重效應(yīng)原則)

　　·對(duì)病人沒有直接利益，但可能會(huì)有一定的傷害。如醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究。

　　醫(yī)療傷害有技術(shù)性傷害、行為性傷害和經(jīng)濟(jì)性傷害等。

　　③尊重與自主原則

　　尊重原則是一條基本的道德原則。其基本含義是對(duì)人應(yīng)該尊重。通俗地說就是把人當(dāng)人來對(duì)待;引申說就是人與人應(yīng)相互尊重。狹義的主要是指對(duì)人的人格的尊重，如禮貌待人、不侮辱人等;廣義的包括尊重人的權(quán)利，即尊重個(gè)人的自主權(quán)等。

　　自主原則承認(rèn)每個(gè)成年的、具有健全思維能力的人都有權(quán)決定其自身的行為。在醫(yī)療領(lǐng)域中，自主原則是指在醫(yī)療活動(dòng)中病人有獨(dú)立的、自愿的決定權(quán)利。

　　尊重與自主原則的應(yīng)用：知情同意、保密與隱私。

　　親屬同意代替病人同意在中國臨床工作中比較普遍。文化背景：家長主義的影響;儒家親情主義的作用;儒家思想中忽視主體性的產(chǎn)物。

　�、芄�正與公益原則

　　公正，這個(gè)古老的倫理學(xué)范疇，作為一個(gè)最基本的道德原則。對(duì)于公正概念，人道主義和功利主義有不同的解釋。人道主義者認(rèn)為人是平等的，因此利益分配也應(yīng)等同;功利主義認(rèn)為由于人的地位、功績不同，因此應(yīng)不同對(duì)待�？傊�，有一種道德理論就可能有一種公正觀。概括起來說主要有基本權(quán)利說、契約說和社會(huì)效益說等幾種不同的學(xué)說。

　　公益原則：公益來自與公正。公正不僅是個(gè)人的美德，更是社會(huì)性事業(yè)的美德。它要求公平合理地對(duì)待每一社會(huì)成員，公益論其實(shí)質(zhì)便是如何使利益分配更合理，更符合大多數(shù)人的利益，它體現(xiàn)了更大意義和范圍上的公正。公益論要求醫(yī)務(wù)人員將對(duì)病人的責(zé)任同對(duì)社會(huì)、他人、后代的責(zé)任統(tǒng)一起來。

　　生物醫(yī)學(xué)倫理原則的具體應(yīng)用：①原則的主次序列：一般主次序列按：生命神圣與價(jià)值原則是最基本的，其次是有利與無傷原則、公正與公益原則、尊重與自主原則。解決具體問題時(shí)注意原則應(yīng)用中的統(tǒng)一;原則主次序列變化;原則應(yīng)用的結(jié)果。②雙重效應(yīng)原則用于：一行為的目的是好的，而且也可以帶來明確的良好效應(yīng)，這是行為的直接效應(yīng);同時(shí)也會(huì)伴隨不可避免的傷害或副作用，這是行為的間接效應(yīng)，而不是此行為的目的，那么可以認(rèn)為這類行為是道德的。

　　雙重效應(yīng)原則必須符合：行為的目的必須是指向第一效應(yīng)，即行為者的動(dòng)機(jī)必須是好的;作為行為受益者從第一效應(yīng)得到的好處必須大于第二效應(yīng)(負(fù)效應(yīng))，這里需要用價(jià)值分析來權(quán)衡利弊。

　　三、現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系與倫理學(xué)

　　9、含義：狹義的醫(yī)患關(guān)系是特指醫(yī)生與病人關(guān)系的一個(gè)專門術(shù)語。廣義的“醫(yī)”不僅僅指醫(yī)生，還包括護(hù)士、醫(yī)技人員以至管理人員;“患”不僅僅是指病人，還包括與病人有關(guān)聯(lián)的親屬、監(jiān)護(hù)人、單位組織等群體，尤其當(dāng)病人失去或沒有行為的判斷能力時(shí)，與病人有關(guān)的人群往往代表患者，充當(dāng)其監(jiān)護(hù)人。由此可見，廣義的醫(yī)患關(guān)系是指以醫(yī)生為主體的人群與以病人為中心的人群的關(guān)系。

　　10、內(nèi)容：醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)方面，即不是關(guān)于診療實(shí)施本身醫(yī)生與病人的相互關(guān)系，而是關(guān)于醫(yī)患交往中的社會(huì)、倫理、心理方面的關(guān)系。通常說的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療作風(fēng)等就是這方面的內(nèi)容。

　　醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)方面，是指在診療措施的決定和執(zhí)行中，醫(yī)務(wù)人員和病人的相互關(guān)系。譬如說，與病人討論治療方案，診療實(shí)施前征求病人意見并取得同意，這些均是醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)性方面，即與醫(yī)療手段實(shí)施本身有關(guān)。

　　11、醫(yī)患關(guān)系的模式：對(duì)醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)方面作概括描述的首推薩斯——荷倫德模式。此模式是1956年薩斯和荷倫德在《內(nèi)科學(xué)成就》一書中發(fā)表的《醫(yī)患關(guān)系的基本模式》一文中首次提出的。醫(yī)患關(guān)系的類型：主動(dòng)被動(dòng)型(麻醉、急救創(chuàng)傷)，指導(dǎo)合作型(急性感染)，共同參與型(多數(shù)慢性疾病)。

　　12、 醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)：醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)化(與傳統(tǒng)醫(yī)患特點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的3個(gè)方面：醫(yī)患關(guān)系物化的趨勢(shì)、醫(yī)患關(guān)系分解的趨勢(shì)、病人與疾病分離的趨勢(shì))、商業(yè)化、民主化、法律化。

　　13、 醫(yī)生的角色及作用：醫(yī)生是治療疾病的職業(yè)。其職業(yè)優(yōu)勢(shì)是由作用的特殊性、技術(shù)的復(fù)雜性、權(quán)利的獨(dú)立性所決定的。優(yōu)秀醫(yī)生的條件：①技術(shù)高明②對(duì)患者親切關(guān)懷，耐心解除疑惑③有高尚醫(yī)德修養(yǎng)④注意到醫(yī)療軀體⑤能博得患者充分信賴⑥不是賺錢主義的醫(yī)商。

　　臨床醫(yī)生的任務(wù)：不僅僅是治療疾病，還包括解除病人的痛苦，使病人舒適并得到安慰等內(nèi)容，即使病不可救藥，但對(duì)病人還要給予醫(yī)療照顧。

　　醫(yī)患沖突：是一種醫(yī)患之間的矛盾狀態(tài)，存在于任何醫(yī)患關(guān)系的始終。即使醫(yī)患關(guān)系比較完滿，并不意味著沖突就不存在。其原因有：服務(wù)態(tài)度問題、醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)、滿足病人要求問題。

　　病人的信任問題：醫(yī)生方面：道德修養(yǎng)、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、生理差別、知名度等;病人對(duì)醫(yī)生方面：心理因素和認(rèn)識(shí)偏差。

　　四、病人權(quán)利

　　14、 病人權(quán)利是指病人在醫(yī)療衛(wèi)生中應(yīng)享受的在法律上認(rèn)可或倫理學(xué)上可得到辯護(hù)的要求或利益。

　　其內(nèi)容有：病人享有必要的和相應(yīng)的醫(yī)療與護(hù)理的權(quán)利‚病人參與醫(yī)療和對(duì)疾病認(rèn)知的權(quán)利

　　ƒ病人享有醫(yī)療自主和知情同意的權(quán)利④病人享有保守個(gè)人秘密的權(quán)利

　　⑤病人享有拒絕治療和實(shí)驗(yàn)的權(quán)利⑥病人有監(jiān)督自己醫(yī)療權(quán)利實(shí)現(xiàn)的權(quán)利。

　　精神病人權(quán)利：首先是其尊嚴(yán)和人格被尊重的權(quán)利;享有與一般病人等同的、無條件的醫(yī)療權(quán)。強(qiáng)迫性治療措施是被嚴(yán)格限制在病情需要、病情較重，對(duì)他人可能造成危害的情況下。

　　艾滋病病人的權(quán)利：尊重原則是對(duì)待艾滋病人的首要原則。

　　15、醫(yī)生義務(wù)：就是在全部的臨床醫(yī)療工作中，醫(yī)生都應(yīng)無條件地忠實(shí)于病人的權(quán)益，在力所能及的范圍內(nèi)去做每一件事來治療病人的疾病，增進(jìn)病人的健康。同時(shí)，每個(gè)醫(yī)生還必須承擔(dān)對(duì)他人、社會(huì)的責(zé)任，增進(jìn)公眾的健康，促進(jìn)社會(huì)的發(fā)展。(雙重的義務(wù))

　　醫(yī)生義務(wù)的內(nèi)容：醫(yī)生對(duì)病人的義務(wù)(治療的義務(wù)，解除痛苦的義務(wù)，解釋說明的義務(wù)，保密的義務(wù))尊重是醫(yī)生對(duì)病人最基本、最重要的義務(wù)內(nèi)容;醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)義務(wù)(宣傳、普及醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的義務(wù)，發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)的義務(wù))

　　醫(yī)生權(quán)利的特征：獨(dú)立的、自主的。

　　醫(yī)生權(quán)利與醫(yī)生義務(wù)的關(guān)系：首先，醫(yī)生的義務(wù)是醫(yī)生行使權(quán)利的前提;其次，要對(duì)病人盡義務(wù)需保護(hù)醫(yī)生權(quán)利的完整性，任何醫(yī)療之外的因素都不能干擾醫(yī)生獨(dú)立、自主的使用其權(quán)利。

　　醫(yī)生權(quán)利與病人權(quán)利的關(guān)系：首先，醫(yī)生權(quán)利和病人權(quán)利是一致的，而且醫(yī)生的權(quán)利服從病人的權(quán)利;其次，醫(yī)生的權(quán)利和病人的權(quán)利也可能不一致，這是由于病人權(quán)利與醫(yī)生義務(wù)沖突時(shí)造成的。

　　醫(yī)生義務(wù)與病人權(quán)利的關(guān)系：總體上是一致的，但也常發(fā)生矛盾，如病人有權(quán)拒絕治療，這就涉及到醫(yī)生的特殊權(quán)利——醫(yī)生干涉權(quán)。

　　16、 父權(quán)主義：也稱家長主義，是指為了另一個(gè)人本身的權(quán)益而不考慮或限制他的愿望和自由的行為和意志。

　　17、 醫(yī)生干涉權(quán)：在醫(yī)學(xué)倫理原則指導(dǎo)下，醫(yī)生為病人利益或?yàn)榱怂�人和社�?huì)利益，對(duì)病人自主權(quán)進(jìn)行干預(yù)和限制，并由醫(yī)生作出決定的一種醫(yī)療倫理行為。是從除了維護(hù)病人利益以外的社會(huì)、公共利益考慮的父權(quán)主義。如拒絕治療‚講真話ƒ保密④行為控制。

　　五、知情同意

　　18、 知情同意，也稱知情許諾或承諾，指為病人提供其作出醫(yī)療決定所必需的足夠信息，并在此基礎(chǔ)上由病人作出的承諾。

　　19、倫理意義：知情同意是自主原則的集中體現(xiàn)‚知情同意有利于建立合作的醫(yī)患關(guān)系ƒ知情同意可以減少民事和刑事責(zé)任。

　　20、知情同意在臨床醫(yī)療和醫(yī)患關(guān)系的應(yīng)用中，具有義務(wù)性、意向性、自愿性3個(gè)方面的倫理特征。

　　21、知情同意的倫理?xiàng)l件

　�、僦�情的條件：醫(yī)生動(dòng)機(jī)和目的完全是為了病人的利益;有自主能力的病人有知情的自愿要求;醫(yī)生向病人提供讓其作出決定的有關(guān)病情的足夠信息;醫(yī)生向病人做充分必要的解釋說明。

　�、谕�意的條件：《紐倫堡法典》病人有自由選擇的權(quán)利;病人有同意的合法權(quán)利;病人對(duì)作出明智的決定有充分的理解力;病人有作出決定的充分知識(shí)。

　　22、具體問題：提供信息的限度‚代理人同意(選擇代理人同意的順序是家屬、親戚、朋友、單位領(lǐng)導(dǎo))ƒ治療特權(quán) (急診急救時(shí))

　　23、親屬同意：是知情同意的一種特殊形式。有些病人由于缺乏作決定的自主能力，在涉及醫(yī)療判斷、醫(yī)療方案的選擇或決定時(shí)，在醫(yī)生向病人和親屬說明有關(guān)醫(yī)療的好處、危險(xiǎn)性和可能發(fā)生的其他情況等信息之后，由病人親屬為病人作出同意或不同意這種治療的決定。包括嬰幼兒病人、智障者、未到法定年齡的青少年病人、正常成年病人、其他情況。尊重和強(qiáng)調(diào)病人的自主權(quán)是未來醫(yī)學(xué)和醫(yī)患關(guān)系的立足點(diǎn)。

　　六、醫(yī)療保密和講真話

　　24、醫(yī)療保密概念：醫(yī)療人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病信息的信托行為。其倫理學(xué)意義體現(xiàn)在：體現(xiàn)了對(duì)病人權(quán)利、人格和尊嚴(yán)的尊重;是維系良好醫(yī)患關(guān)系的重要保證和取得病人信任及主動(dòng)合作的重要條件;也是一項(xiàng)必要的保護(hù)性防治措施。

　　25、醫(yī)療保密內(nèi)容：主要是為病人保密(病人不愿向外透露的診療信息、生理缺陷、病史及不愿外界知道的與治療無關(guān)的一切個(gè)人隱私)、對(duì)病人保密、守醫(yī)生秘密(醫(yī)生或別的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中的失誤及醫(yī)療差錯(cuò)等情況一般不應(yīng)當(dāng)告訴病人)。

　　應(yīng)用的條件和范圍：與病人自身健康利益相沖突;與無辜第三者利益沖突;與社會(huì)利益沖突;法律的要求可以使保密成為例外;醫(yī)療本身的需要往往使保密的情況發(fā)生變化。

　　26、講真話的倫理爭議：不贊成講真話的觀點(diǎn)(認(rèn)為當(dāng)不向病人說真話符合病人最佳利益時(shí)說假話或隱瞞病情時(shí)必要的。病人不能真正理解醫(yī)生告訴他的東西;在病人情況不佳時(shí)適當(dāng)隱瞞真情，增強(qiáng)信心和爭取好轉(zhuǎn);病人需要正面的鼓勵(lì))，贊成講真話的觀點(diǎn)(這是病人的權(quán)利要求;絕大多數(shù)病人都想知道自己的真實(shí)情況，即便是壞消息;當(dāng)病人知情后，反而能積極配合治療，消除疑慮和恐懼，增強(qiáng)治療的信心，有利于治療;不了解治療的副作用或痛苦，那么一旦發(fā)生這些情況時(shí)病人無思想準(zhǔn)備，他會(huì)抱怨醫(yī)生，甚至?xí)�拒絕治療;告訴不治之癥病人的預(yù)后，可以讓病人對(duì)余下不多的時(shí)間作充分的調(diào)整和利用)，折中觀點(diǎn)(關(guān)鍵在于是否傷害了病人，所以應(yīng)尊重病人，讓他們決定自己想獲悉什么情況。重要的是不能從心理上傷害病人，要做到：要認(rèn)真傾聽病人訴說;既不要拐彎抹角地回答病人問題，又不要令病人難以忍受;不要把真情強(qiáng)行告訴沒有心理準(zhǔn)備的病人;不要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語來回避實(shí)際情況;解釋和回答病人問題時(shí)應(yīng)逐步地或多次地進(jìn)行，且語言要親切，態(tài)度要溫和)

　　27、 講真話的原則：關(guān)鍵在于如何對(duì)病人講真話，這就是講真話的藝術(shù)問題。

　　講真話原則的重要方面：對(duì)患不同疾病的病人講真話 ‚對(duì)不同文化水平和社會(huì)地位的病人講真話 ƒ對(duì)不同心理特征的病人講真話。

　　七、臨床技術(shù)運(yùn)用倫理學(xué)

　　醫(yī)療技術(shù)兩重性：技術(shù)方面，指醫(yī)療技術(shù)自身的正作用和副作用;非技術(shù)方面：即在技術(shù)應(yīng)用中由于社會(huì)、心理、道德、經(jīng)濟(jì)等因素影響作用下而產(chǎn)生的兩重性。

　　醫(yī)療技術(shù)造成不良后果的情況：醫(yī)源性疾病的增加(用藥、手術(shù)、麻醉、各種輔助檢查)，醫(yī)患關(guān)系的物化趨勢(shì)(醫(yī)療技術(shù)代替了以往醫(yī)生在診斷、治療中與病人直接、密切的心靈溝通)，醫(yī)療行為客觀化的趨勢(shì)(物化的醫(yī)療技術(shù)往往把整體的人理解成一個(gè)個(gè)器官，降低了人的價(jià)值和尊嚴(yán)，削弱了醫(yī)生的臨床思維能力)，醫(yī)藥資源和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的浪費(fèi)(本身存在的缺陷和不足)

　　28、 臨床技術(shù)運(yùn)用的最優(yōu)化原則(最佳方案)

　　在診療方案的選擇和實(shí)施中以最小的代價(jià)獲取最大效果的決策。

　　意義：使臨床診療中醫(yī)學(xué)判斷與倫理取向的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)對(duì)病人診療最完美的結(jié)果。包括積極獲取最佳療效(最佳療效指診療效果在當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)發(fā)展實(shí)際水平看是最佳的)、確保診療的安全無害(在療效相當(dāng)?shù)那闆r下，應(yīng)選擇最安全、最少傷害的診療方法)、竭力減輕病人痛苦、力求降低診療費(fèi)用。

　　29、 濫用藥物的倫理分析：

　　濫用藥：臨床上違背醫(yī)藥學(xué)原理，或不符合病人病情及生理病理狀況的用藥。

　　‚直接后果：藥源性疾病增多，藥物性依賴增多，醫(yī)藥資源浪費(fèi)。

　　ƒ濫用藥物原因 ：醫(yī)生源性(忽視病人用藥史及特異體質(zhì);忽視藥物相互作用及配伍禁忌;誤用;用法不當(dāng);劑量不當(dāng);用藥種類過多)，病人自身源性(久病亂投藥;迷信偏方、昂貴藥;不遵醫(yī)囑亂用藥)，社會(huì)及經(jīng)濟(jì)源性。

　　30、 用藥的倫理思想和倫理原則：臨床用藥必須以拯救和維護(hù)病人的生命、治療疾病、解除痛苦、促進(jìn)病人身心健康為基本宗旨，符合這一宗旨的用藥就是符合道德的用藥。這一宗旨本身就貫穿了臨床用藥中動(dòng)機(jī)和效果、目的和手段統(tǒng)一的辯證倫理思想。

　　道德的用藥就是達(dá)到動(dòng)機(jī)與效果，目的與手段的完整統(tǒng)一。臨床用藥應(yīng)以科學(xué)和倫理學(xué)為基礎(chǔ)，按最優(yōu)化原則用藥。用藥過程中應(yīng)重點(diǎn)考慮：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、安全有效、用藥個(gè)體化、合理配伍、近期療效和遠(yuǎn)期療效的一致性。

　　31、輔助檢查的臨床診斷價(jià)值越來越大，在臨床診斷中的地位也越來越受充分的肯定。不少醫(yī)務(wù)人員過分依賴和迷信輔助檢查。局限性：不恰當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)，不必要的精確，虛假的客觀性，多余的檢查。

　　輔助檢查的倫理規(guī)范：必須是確實(shí)需要的;優(yōu)化輔助檢查的項(xiàng)目和程序;對(duì)有害或者對(duì)病人產(chǎn)生不良影響的檢查做到知情同意;客觀估計(jì)輔助檢查在診斷中的意義。

　　32、 手術(shù)治療的特點(diǎn)：不可避免的損傷性、特殊的技術(shù)性、治療的協(xié)作性。

　　33、 手術(shù)治療的倫理學(xué)選擇：外科醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)遵循的倫理原則，包括嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、最佳術(shù)式選擇、手術(shù)過程做到病人知情同意。

　　34、 手術(shù)治療的醫(yī)療缺陷：是醫(yī)療工作的質(zhì)量缺陷，是指醫(yī)療效果的不理想、不完滿狀態(tài)。

　　計(jì)劃性缺陷：是指在一定的醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療技術(shù)水平條件下，對(duì)某些疾病還難以找到理想的治療方法，盡管經(jīng)過醫(yī)生的多種努力，仍免不了死亡、殘疾和某些嚴(yán)重并發(fā)癥，勞動(dòng)能力不能完全恢復(fù)或喪失等后果的醫(yī)療質(zhì)量缺陷。

　　意外性缺陷：指對(duì)某些疾病的手術(shù)治療過程中，盡管手術(shù)醫(yī)生竭盡全力，認(rèn)真負(fù)責(zé)，但由于病情復(fù)雜，或由于病情急劇變化，出現(xiàn)了超過手術(shù)治療計(jì)劃之外的、意想不到的情況，造成輕重程度不等的醫(yī)療缺陷。

　　過失性缺陷：指由于手術(shù)醫(yī)生的過失造成的醫(yī)療缺陷。分為工作失職、粗心大意、不負(fù)責(zé)任而給病人造成痛苦或不幸，如闌尾炎手術(shù)誤扎輸卵管造成不育，必須追究道德和法律責(zé)任;醫(yī)生技術(shù)水平差、手術(shù)操作不熟練而對(duì)病人造成痛苦和危害的醫(yī)療缺陷，要承擔(dān)道德責(zé)任。

　　八、醫(yī)學(xué)研究和人體試驗(yàn)

　　35、 醫(yī)學(xué)研究的道德責(zé)任從根本上確定或評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)研究的善與惡，制約和影響著醫(yī)學(xué)研究的行為路線，研究的方式、方法。是醫(yī)學(xué)工作者從事醫(yī)學(xué)研究所要追求的病人、公眾和人類健康最終利益的根本保證。

　　道德要求：崇高的研究動(dòng)機(jī)和目的;堅(jiān)持實(shí)事求是和誠實(shí)的原則。

　　36、 人體實(shí)驗(yàn)：是以人體為受試對(duì)象，用科學(xué)的實(shí)驗(yàn)手段，有控制地對(duì)受試者進(jìn)行研究和觀察的醫(yī)學(xué)行為和過程。不僅是醫(yī)學(xué)的起點(diǎn)，也是醫(yī)學(xué)研究的最后階段。

　　其倫理原則：①知情同意原則;人體實(shí)驗(yàn)合不合道德性的第一區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)就是這一試驗(yàn)是否取得了受試者的知情同意。②有利無傷原則;必須以維護(hù)病人利益作為根本的前提。③醫(yī)學(xué)目的原則;實(shí)驗(yàn)的直接指向和目的是在宏觀上發(fā)展醫(yī)學(xué)，積累醫(yī)學(xué)知識(shí)，為人類的健康服務(wù)。④實(shí)驗(yàn)對(duì)照原則;是現(xiàn)代人體實(shí)驗(yàn)的一個(gè)科學(xué)原則，也是一個(gè)道德原則。要求實(shí)驗(yàn)對(duì)照做到分組的隨機(jī)化，做到對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組的齊同性、可比性和足夠的樣本數(shù)。方法是安慰劑和雙盲法。

　　倫理審查委員會(huì)的成員不少于5人，任期5年，可以連任。

　　37、 人體實(shí)驗(yàn)道德的國際宣言：《紐倫堡法典》其基本精神是：a. 絕對(duì)需要受試者的知情同意;b. 實(shí)驗(yàn)對(duì)社會(huì)有利，又是非做不可的;c. 人體實(shí)驗(yàn)前先經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn);d. 避免給受試者帶來精神的和肉體的痛苦及創(chuàng)傷;e. 估計(jì)受試者有可能死亡或殘廢的，不準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn);f. 實(shí)驗(yàn)危險(xiǎn)性不超過人道主義的重要性;g. 實(shí)驗(yàn)應(yīng)精心安排，采取一切措施，杜絕發(fā)生傷殘;h. 實(shí)驗(yàn)必須由受過科學(xué)訓(xùn)練的人來進(jìn)行;i. 實(shí)驗(yàn)期間，受試者有權(quán)停止實(shí)驗(yàn);j.實(shí)驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)受試者有可能傷殘或死亡時(shí)，應(yīng)立即停止實(shí)驗(yàn)。

　　九、輔助生殖技術(shù)

　　38、 輔助生殖技術(shù)的概念：指用現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)知識(shí)、技術(shù)及方法代替自然的人類生殖過程的某一步驟或全部步驟的過程。其道德評(píng)價(jià)的主要標(biāo)準(zhǔn)是能否對(duì)人類發(fā)展帶來實(shí)際的好處，為社會(huì)及大多數(shù)人謀利益。包括人工授精、體外受精和無性繁殖(生殖性克隆)

　　39、 人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的倫理原則：嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入資格制度;嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和控制應(yīng)用范圍;保密制度和互盲原則;嚴(yán)格管理并確保生殖質(zhì)量;確認(rèn)輔助生殖技術(shù)關(guān)系人的法律地位;尊重關(guān)系人各方知情同意并簽署法律契約文書。

　　十、高科技技術(shù)

　　40、 高科技技術(shù)概念：是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到一定程度的概念，主要指應(yīng)用于臨床的高醫(yī)學(xué)技術(shù)。是綜合利用生物學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)等現(xiàn)代科學(xué)的最新成果，在人體器官、組織、細(xì)胞、分子或基因水平對(duì)疾病病因和機(jī)制、形態(tài)和功能的變化等進(jìn)行系統(tǒng)研究，從而達(dá)到對(duì)某種疾病進(jìn)行有效診斷或治療的新方法。具有高效性、多學(xué)科合作、費(fèi)用昂貴等特點(diǎn)。其價(jià)值包括科學(xué)價(jià)值、社會(huì)價(jià)值、道德價(jià)值。倫理問題：醫(yī)療資源的分配;代價(jià)和生命質(zhì)量;與文化和傳統(tǒng)觀念的沖突。

　　41、 器官移植：是用一個(gè)具有完好功能的器官置換一個(gè)人由于疾病等原因損壞而無法醫(yī)治的臟器，來搶救該病人生命的治療方法。

　　其倫理問題：就是圍繞器官移植中科學(xué)死亡標(biāo)準(zhǔn)、生死觀、價(jià)值觀和義利觀而展開的傳統(tǒng)觀念與現(xiàn)代觀念的沖突。①供體器官商業(yè)化;②病人的選擇;醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是器官移植選擇病人合目的性、合倫理性的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，無可替代。③宏觀控制;④活體腎移植;活體親屬間的腎供給將不再有任何的倫理學(xué)理由，法律也應(yīng)予以限制。⑤其他問題：器官的置換會(huì)不會(huì)影響人格或個(gè)性。

　　42、 基因治療：是以分子遺傳技術(shù)為基礎(chǔ)，將克隆的正�；�因序列(目的基因)導(dǎo)入該基因有缺陷的患者體內(nèi)，使導(dǎo)入的基因發(fā)揮作用從而糾正、替代缺陷基因，以改善或恢復(fù)這種基因的正常表達(dá)，從而達(dá)到治療疾病、增進(jìn)健康的目的。其倫理限制：體細(xì)胞基因治療(仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段)、生殖細(xì)胞基因治療(必須符合下列條件：已經(jīng)對(duì)某疾病相應(yīng)的體細(xì)胞治療有了多年經(jīng)驗(yàn)，并且是安全有效的;已有足夠數(shù)量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明此生殖細(xì)胞基因治療是可靠的、安全的及可重復(fù)的;病人對(duì)這種治療方法表示知情同意;大多數(shù)公眾已了解并贊成這種治療;社會(huì)有相應(yīng)有力的管理和法律手段防止濫用)、增強(qiáng)基因工程(不屬于治療性)

　　十一、生命的本質(zhì)特征與價(jià)值

　　43、 生命的本質(zhì)特征：是意識(shí)或是自我意識(shí)，人是具有意識(shí)和自我意識(shí)的本體。是建立在人的社會(huì)、文化、歷史存在的基礎(chǔ)之上的。

　　44、 生育控制概念：指對(duì)人的生育權(quán)利的限制，包括對(duì)正常人生育權(quán)利的限制和異常特定人的生育權(quán)利的限制。其倫理依據(jù)：生育控制符合控制人口數(shù)量的要求;生育限制符合提高人口質(zhì)量的要求。

　　45、 優(yōu)生學(xué)的概念：是運(yùn)用遺傳學(xué)原理來改善人群的遺傳素質(zhì)的科學(xué)。包括預(yù)防性優(yōu)生學(xué)(又稱消極優(yōu)生學(xué)，防止劣質(zhì)人口出生，如婚檢、避免近親結(jié)婚、孕期保健、優(yōu)生咨詢、產(chǎn)前診斷、選擇性人工流產(chǎn)等)和演進(jìn)性優(yōu)生學(xué)(又稱積極優(yōu)生學(xué)，人工授精、體外受精、胚胎移植、基因工程等)。

　　46、 性別選擇的概念：也稱性別控制，是在生殖階段或過程中運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)有目的的控制、選擇后代男女性別的技術(shù)和手段。其意義：控制伴性的和受性別影響的疾病或遺傳性疾病;積累有關(guān)生殖知識(shí);直接或間接促進(jìn)家庭幸福、降低出生率。

　　47、 嚴(yán)重缺陷新生兒分類：遺傳因素和非遺傳的致畸因素(母體患病)。其處置的倫理原則：知情同意原則，醫(yī)療保密原則。處置方式：被動(dòng)安樂死(自然死亡)、主動(dòng)安樂死。

　　十二、死亡的概念、文化和倫理學(xué)

　　48、 死亡的本質(zhì)是個(gè)體自我生命的終結(jié)，是自我意識(shí)的消失，即死亡是個(gè)體存在的自我消失。

　　49、 腦死亡的哈佛標(biāo)準(zhǔn)：①不可逆的深度昏迷，即病人完全喪失了對(duì)外部刺激和身體內(nèi)部需求的所有感受能力;②自主呼吸停止，即人工呼吸時(shí)間停止3分鐘仍無自主呼吸恢復(fù)的跡象，視為不可逆的呼吸停止;③腦干反射消失，即瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼運(yùn)動(dòng)反射(眼球-前庭、眼球-頭部運(yùn)動(dòng)等)均消失，以及吞咽、噴嚏、發(fā)音、軟腭反射等由腦干支配的反射一律喪失;④腦電波平直或等位。凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)，并在24小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)反復(fù)多次檢查結(jié)果一致者，即可宣告其死亡。服用過鎮(zhèn)靜劑、低溫(<32℃)或其他代謝原因?qū)е碌目赡嫘曰杳猿�外�?/P>

　　50、 腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的道德意義：①使死亡標(biāo)準(zhǔn)更趨于科學(xué)化，首先表現(xiàn)在它的科學(xué)性上。(腦死亡不可逆，并且在腦死亡之后 機(jī)體各個(gè)器官不久都會(huì)死亡，人的生命特征立即消失，大腦是目前不可置換的具有主宰意義的器官。) ②有利于衛(wèi)生資源的合理分配③使更多的人得以新生;有助于緩解供體器官短缺的情況，使更多病人得以救治生存。

　　51、 臨終關(guān)懷的倫理學(xué)背景：幫助臨終病人了解死亡，坦然面對(duì)和接納死亡;以同情心對(duì)待瀕死病人;尊重瀕死病人的權(quán)利;滿足瀕死病人的意愿;重視瀕死病人的生命品質(zhì)，維護(hù)瀕死病人的生命尊嚴(yán)。

　　52、 對(duì)臨終病人的責(zé)任：控制癥狀和減輕痛苦;幫助病人接受死亡的事實(shí);掌握說明病情的最佳方式;盡量滿足病人的需要;照顧好病人的親屬。

　　53、 安樂死：主動(dòng)安樂死，指醫(yī)務(wù)人員或其他人在無法挽救病人生命的情況下采取措施主動(dòng)結(jié)束病人的生命或加速其死亡過程。 - 自愿自己執(zhí)行的。 - 自愿他人執(zhí)行的。 - 非自愿他人執(zhí)行的 以生命不再有意義為前提。被動(dòng)安樂死：指終止維持病人生命的一切治療措施，使其自行死亡。 - 自愿 垂死病人有心愿; - 非自愿

　　十三、衛(wèi)生政策和衛(wèi)生資源分配

　　54、健康的概念：健康不僅指一個(gè)人沒有疾病或虛弱現(xiàn)象，而是指一個(gè)人生理上、心理上和社會(huì)上的完好狀態(tài)。

　　55、健康道德是調(diào)整人與人、人與自然、人與環(huán)境以及人與社會(huì)之間的關(guān)系，使之適應(yīng)人類健康需要的行為準(zhǔn)則和規(guī)范的總和;它是從人人健康的理念出發(fā)，弘揚(yáng)道德精神，規(guī)范人的行為，促進(jìn)人的健康的一門學(xué)問。

　　56、衛(wèi)生政策制定的倫理道德基礎(chǔ)：決策者對(duì)不同人群的健康道德態(tài)度和基本的健康道德價(jià)值定向。

　　57、衛(wèi)生政策分析的道德評(píng)價(jià)：合理性評(píng)價(jià)(符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總目標(biāo)一致，體現(xiàn)人民最根本利益，兼顧國家、集體和個(gè)人的利益);情實(shí)性評(píng)價(jià)(符合國情、民情);適宜性評(píng)價(jià)(人民群眾的接受程度和承受能力);效用性評(píng)價(jià)(獲得的利益大小)

　　58、衛(wèi)生政策實(shí)施的道德保障：提高實(shí)施政策人員的健康道德責(zé)任感;充分利用道德輿論和道德傳統(tǒng)的影響作用;充分發(fā)揮道德的協(xié)調(diào)功能。

　　59、衛(wèi)生資源分配的倫理原則：公益性原則(最基本)，公平性原則(按需分配)，效益分配原則，價(jià)值性原則(人的生物學(xué)生命價(jià)值和人的社會(huì)學(xué)生命價(jià)值)