一、問(wèn)診

　　1.一般項(xiàng)目：包括姓名，性別，年齡，籍貫，出生地，民族，婚姻，通訊地址，電話(huà)號(hào)碼，工作單位，職業(yè)，入院日期，記錄日期，病史陳述者及可靠程度等。若病史陳訴者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系。記錄年齡應(yīng)填寫(xiě)具體年齡，不能用“兒”或“成”代替。為避免問(wèn)診初始過(guò)于生硬，可將某些一般項(xiàng)目的內(nèi)容如職業(yè)，婚史等放在個(gè)人史中穿插詢(xún)問(wèn)。

　　2.主訴：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征，也就是本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間。如“咽痛，高熱2天”，“畏寒，發(fā)熱，咳嗽3天，加重伴右胸痛2天“等，

　　3.現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，它記述患者病后的全過(guò)程，即發(fā)生，發(fā)展，演變和診治經(jīng)過(guò)。

　�、佟∑鸩∏闆r與患病時(shí)間：包括起病時(shí)間，發(fā)病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關(guān)，如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素，如激動(dòng)或勞累可誘發(fā)心絞痛，進(jìn)不潔飲食可引起急性胃腸炎。如果先后出現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如心悸3個(gè)月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。

　　②　主要癥狀特點(diǎn) ：同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點(diǎn)應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位(上腹部、下腹部)、性質(zhì)(鈍痛，脹痛，刺痛、絞痛、撕裂樣痛)、持續(xù)時(shí)間(短暫，陣發(fā)或持續(xù)性)和程度(輕度、重度、能否忍受)、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便;阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。又如消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在幾年之中可以時(shí)而發(fā)作、時(shí)而緩解，與進(jìn)食有一定關(guān)系，有秋末春初加重等特點(diǎn)。因此，弄清主要癥狀的特點(diǎn)，對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。

　�、邸〔∫蚺c誘因：盡可能了解疾病有無(wú)明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，支氣管哮喘可能與季節(jié)和過(guò)敏史有關(guān);慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，而情緒激動(dòng)、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問(wèn)清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。

　�、堋“殡S癥狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。如咯血可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷，問(wèn)清伴隨的癥狀則診斷的方向會(huì)豁然明確。如大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴(kuò)張癥;如咯血伴長(zhǎng)期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能;咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應(yīng)考慮風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之，按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無(wú)黃疸、腎炎病人無(wú)水腫等。一份好的病史不應(yīng)放過(guò)任何一個(gè)主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因?yàn)檫@往往是明確診斷的重要線(xiàn)索。

　�、荨〔∏榘l(fā)展及演變：在疾病過(guò)程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發(fā)生了慢性腎功能衰竭(尿毒癥期);心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時(shí)，則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死的可能;又如慢性支氣管炎病人，可進(jìn)一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此，問(wèn)清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。

　�、蕖≡\治經(jīng)過(guò)：本次就診前已經(jīng)接受過(guò)的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱(chēng)、劑量、給藥途徑、療程及療效，應(yīng)記述清楚，以備制定診斷治療方案時(shí)參考。在何處診治?曾做過(guò)哪些檢查，結(jié)果如何?曾用過(guò)什么藥，幾劑量，效果?(糖尿病人服用降糖藥情況、心衰病人服用洋地黃情況、哮踹病人服用茶堿情況、結(jié)核病人服用抗癆藥情況、感染病人服用抗生素情況)

　�、摺〔〕讨械囊话闱闆r：病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等，對(duì)評(píng)價(jià)病人的一般全身情況，采取何種輔助治療也十分有用。

　　4、既往史：

　　包括患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病(包括各種傳染病)、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過(guò)敏、特別是與所患疾病有密切關(guān)系的情況。

　　5、系統(tǒng)回顧：由一系列直接提問(wèn)組成，用以作為最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容

　　1、.呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽及咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時(shí)間，咳嗽程度、頻率與氣候變化及體位改變的關(guān)系。有無(wú)咳痰及咳痰的特點(diǎn)、色、量、粘稠度、氣味等。有無(wú)咯血及咯血的時(shí)間、量、顏色、誘因，以及咯血后有無(wú)頭暈、心慌、休克等。有無(wú)呼吸困難及呼吸困難發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、程度。有無(wú)胸痛，胸痛的部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系。有無(wú)與結(jié)核病人接觸史。吸煙情況，有無(wú)職業(yè)性或環(huán)境工業(yè)空氣污染等。

　　2、.循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸，發(fā)生時(shí)間與誘因;有無(wú)心前區(qū)疼痛及其性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，有無(wú)放射及放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法。有無(wú)呼吸困難及其發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)和程度，發(fā)作時(shí)與體力活動(dòng)和體位的關(guān)系。有無(wú)咳嗽、咯血、咯痰等;有無(wú)水腫及出現(xiàn)的部位和時(shí)間;尿量多少，有無(wú)腹水;有無(wú)突然黑蒙、暈厥等。既往有無(wú)風(fēng)濕熱、高血壓病、動(dòng)脈硬化等病史。女性病人在妊娠、分娩時(shí)有無(wú)水腫、心悸。

　　3.、消化系統(tǒng)：有無(wú)腹痛及發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、放射及與飲食和藥物的關(guān)系;是否伴有腹脹、反酸、噯氣、惡心嘔吐、腹瀉、嘔血、便血、發(fā)熱、皮膚粘膜黃染等。腹部是否發(fā)現(xiàn)腫塊，腫塊部位及大小，有無(wú)疼痛與壓痛。有無(wú)便秘或腹瀉與便秘交替。有無(wú)惡心嘔吐及發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、與飲食的關(guān)系;有無(wú)嘔血及其量和顏色，是否伴有食物及胃液;有無(wú)腹瀉及其次數(shù)，糞便顏色，有無(wú)粘液，膿血及不消化的食物;有無(wú)黃染及是否間歇性或持續(xù)加重，小便顏色是否正常。

　　4、泌尿系統(tǒng)：有無(wú)腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿、少尿，夜尿有無(wú)增加。有無(wú)水腫及其部位、程度、時(shí)間;是否有腹痛，疼痛的部位，有無(wú)放射痛及尿流中斷。有無(wú)貧血及其特點(diǎn)。既往有無(wú)咽喉痛、高血壓、出血等病史。

　　5、血液系統(tǒng)：有無(wú)頭昏眼花、皮膚粘膜蒼白、虛弱等。有無(wú)出血、瘀斑、皮膚黃染、水腫、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大等。有無(wú)藥物中毒，過(guò)敏、放射性物質(zhì)接觸史和長(zhǎng)期習(xí)慣性用藥等情況。

　　6、代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、乏力、心悸、多飲、多食、多尿、水腫等。有無(wú)肌肉震顫及痙攣。有無(wú)性器官發(fā)育、骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)、性格、智力、體格的異常與改變。有無(wú)外傷、手術(shù)、產(chǎn)后大出血。親屬的健康狀況。

　　7、神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛及其部位、性質(zhì)、時(shí)間，有無(wú)進(jìn)行性加重。有無(wú)失眠、意識(shí)障礙、記憶力減退、暈厥、抽搐、痙攣、癱瘓、感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)異常及性格改變。

　　8、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)有無(wú)腫脹、疼痛、變形，活動(dòng)是否受限。有無(wú)肌肉麻木、萎縮、骨折、脫位、先天缺陷等。有無(wú)經(jīng)常咽痛、發(fā)熱等。

　　6、個(gè)人史：

　　包括出生地，居住地和居留時(shí)間，特別是疫源地和地方病流行區(qū);生活條件，工種、工作環(huán)境，特別是有無(wú)職業(yè)性危害;煙酒嗜好，有無(wú)冶游史及下疳、淋病等。

　　7、婚姻史：包括未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對(duì)方健康狀況，夫妻關(guān)系，性生活等情況。

　　8、月經(jīng)與生育史：

　　包括月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期和經(jīng)期長(zhǎng)短，月經(jīng)量及顏色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期或停經(jīng)年齡。已婚女性，詢(xún)問(wèn)妊娠次數(shù)，生產(chǎn)胎數(shù)，有無(wú)人工或自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)等。對(duì)男性病人也應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。

　　9、家族史：

　　詢(xún)問(wèn)兄弟、姐妹、子女、父母的健康與疾病情況，注意是否有與病人同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。有無(wú)傳染病。對(duì)已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡。

　　10、用藥史：詢(xún)問(wèn)服用過(guò)何種藥物。