姓 名

性 別

現(xiàn)培訓(xùn)專業(yè)

現(xiàn)培訓(xùn)基地

人員類型

身份證號碼

進入現(xiàn)培訓(xùn)

專業(yè) 時間

年 月 日

認定的培訓(xùn)年限

年

現(xiàn)培訓(xùn)身份

申請變更培訓(xùn)身份

申請變更培訓(xùn)

身份起始時間

年 月 日

預(yù)計完成

培訓(xùn)時間

年 月 日

申請

變更

理由

申請人（簽字）：

年 月 日

送出單位意見

培訓(xùn)管理部門負責(zé)人（加蓋部門公章）：

年 月 日

現(xiàn)專業(yè)基地意見

同意住院醫(yī)師本人申請變更培訓(xùn)身份。

專業(yè)基地負責(zé)人（簽字）：

年 月 日

現(xiàn)培訓(xùn)

基地意見

同意住院醫(yī)師本人申請變更培訓(xùn)身份。

培訓(xùn)主管部門負責(zé)人（加蓋部門公章）：

年 月 日

市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主管部門意見

同意變更培訓(xùn)身份。

培訓(xùn)主管部門（公章）：

年 月 日