姓 名

性 別

現(xiàn)培訓專業(yè)

現(xiàn)培訓基地

人員類型

身份證號碼

進入現(xiàn)培訓

專業(yè)時間

年 月 日

認定的培訓年限

年

申請變更培訓

專業(yè)起始時間

年 月 日

預計完成

培訓時間

年 月 日

申請變更至

培訓專業(yè)

申請

變更

理由

申請人（簽字）：

年 月 日

送出單位意見

同意我單位住院醫(yī)師 申請變更培訓專業(yè)。

培訓管理部門負責人（加蓋部門公章）：

年 月 日

現(xiàn)專業(yè)基地意見

同意住院醫(yī)師本人申請變更培訓專業(yè)。

專業(yè)基地負責人（簽字）：

年 月 日

申請變更至專業(yè)基地意見

同意接收 住院醫(yī)師。

專業(yè)基地負責人（簽字）：

年 月 日

現(xiàn)培訓

基地意見

同意住院醫(yī)師本人申請變更培訓專業(yè)。

培訓主管部門負責人（加蓋部門公章）：

年 月 日

市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓主管部門意見

同意變更培訓專業(yè)。

培訓主管部門（公章）：

年 月 日