18、護理程序是護士為服務(wù)對象提供護理照顧時所應(yīng)用的工作程序，是一種有計劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護理工作方法，目的是確認和解決服務(wù)對象對現(xiàn)存的或潛在的健康問題所產(chǎn)生的反應(yīng)。

　　19、護理程序包括評估、診斷、計劃、實施、評價5個步驟，是一個綜合、動態(tài)、具有決策和反饋功能的連續(xù)過程。

　　20、護理程序的特征：

　　1)目標性

　　2)個體性

　　3)系統(tǒng)性

　　4)動態(tài)性

　　5)互動性

　　6)普遍性

　　21、評估是獲取有關(guān)健康問題的基礎(chǔ)資料，并進行整理和分析，以發(fā)現(xiàn)和確認患者的健康問題，為護理活動提供依據(jù)。評估是一個動態(tài)、循環(huán)的過程，貫穿于護理程序的各個步驟。

　　22、資料的類別

　�、僦饔^資料

　　②客觀資料

　　23、收集資料的方法

　�、俳徽�

　�、谟^察

　�、劢】翟u估

　�、懿殚嗁Y料

　　24、資料的來源：服務(wù)對象本人、親屬及有關(guān)人員、其他醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療病歷、健康檔案及輔助檢查結(jié)果、文獻

　　25、資料的記錄：客觀、準確、清晰、簡潔。

　　26、護理診斷：是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程所產(chǎn)生的反應(yīng)的一種臨床判斷。護理診斷為選擇護理措施提供了依據(jù)，以達到護士職責范圍的預(yù)期結(jié)果。

　　27、護理診斷的類型

　　(1)現(xiàn)存性護理診斷：例如：“體溫過高”、“清理呼吸道無效”、“焦慮”。

　　(2)危險性護理診斷：例如：長期臥床的老人，存在“有皮膚完整性受損的危險” 。

　　(3)健康性護理診斷：例如：“母乳喂養(yǎng)有效”、“尋求健康行為”。

　　護理診斷的組成包括：.名稱，.定義，診斷依據(jù)及相關(guān)因素

　　28、確定護理診斷時的注意事項

　　(1)盡量使用規(guī)范的護理診斷名稱：

　　(2)貫徹整體性的觀念：一個患者可同時有多個護理診斷。

　　(3)區(qū)分護理診斷與合作性問題：護理診斷是護獨立采取措施能夠解決的問題;合作性問題是需要醫(yī)生和護士共同合作才能解決的，如潛在并發(fā)癥，護理措施的重點是監(jiān)測。

　　(4)明確相關(guān)因素：相關(guān)因素往往是造成問題的直接原因。

　　(5)陳述時避免將臨床表現(xiàn)誤作為相關(guān)因素。

　　(6)“知識缺乏”這一護理診斷的陳述方式：“知識缺乏：缺乏……方面的知識”，而不使用“‘與……有關(guān)”的陳述方式。盡量明確缺乏具體哪一方面的知識。

　　29、根據(jù)問題的輕、重、緩、急排列護理診斷的優(yōu)先順序。

　　(1)首優(yōu)問題：指那些直接威脅生命、需立即采取行動予以解決的問題。如昏迷患者的“清理呼吸道無效” 等。

　　(2)中優(yōu)問題：指那些雖不直接威脅生命,但對身心造成痛苦，嚴重影響健康的問題。如 “體溫過高”、等。

　　(3)次優(yōu)問題：指在應(yīng)對發(fā)展或生活變化時所遇到的問題。如社交孤立、家庭作用改變等。

　　30、確定護理診斷優(yōu)先順序應(yīng)遵循的原則

　　(1)馬斯洛的人類基本需要層次論：一般優(yōu)先解決與生理需要有關(guān)的問題。

　　(2)服務(wù)對象的需求：排序時應(yīng)考慮服務(wù)對象的個體化需求，在與治療、護理原則不沖突的原則下，應(yīng)優(yōu)先解決服務(wù)對象認為最迫切和最重要的問題。

　　(3)應(yīng)考慮各護理診斷之間的關(guān)系。

　　(4)危險性護理診斷和潛在并發(fā)癥的排序：

　　(5)護理診斷的優(yōu)先順序并非固定不變：隨著病情的變化，當威脅生命的問題得以解決，生理需要獲得一定程度的滿足后，其他方面的需要可以上升為首優(yōu)問題。

　　31、預(yù)期目標的種類

　　①短期目標：指在相對較短的時間內(nèi)能夠達到的目標，通常為1周之內(nèi)。

　�、陂L期目標：指在相對較長的時間內(nèi)才能達到的目標，通常為幾周、幾個月或更長。

　　32、確定預(yù)期目標的注意事項

　�、倌繕说闹髡Z應(yīng)是服務(wù)對象、機體的某一部分或其生理功能。

　�、谝粋�目標中只能有一個行為動詞。

　�、勰繕藨�(yīng)時可觀察、可測量的：行為標準應(yīng)盡最具體，避免使用含糊不清、不明確的詞。

　�、苣繕藨�(yīng)切實可行。

　�、蓐P(guān)于潛在并發(fā)癥的目標：潛在并發(fā)癥是合作性問題，僅通過護理措施往往不能阻止其發(fā)生，護士的主要任務(wù)在于監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

　　33、護理措施是為實現(xiàn)預(yù)期目標所需采取的護理活動及具體實施方法。

　　34、護理措施的類型

　　①獨立性措施：指護士獨立提出和完成的活動，如為嬰幼兒接種卡介苗、定期為臥床患者翻身。

　�、诤献餍源胧�：指護士與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的活動，如與營養(yǎng)師一起為服務(wù)對象制定飲食計劃。

　�、垡蕾囆源胧�：指遵醫(yī)囑完成的活動，如靜脈輸液。

　　35、制定護理措施的注意事項

　�、儆锌茖W(xué)依據(jù);

　�、谟嗅槍π裕阂�與護理診斷及預(yù)期目標相一致，以護理診斷中的相關(guān)因素為基礎(chǔ)，以保證預(yù)期目標的實現(xiàn)。

　�、圩o理措施要切實可行;

　�、茏o理措施要與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相一致。

　　⑤護理措施應(yīng)具有可操作性：

　�、拮o理措施要保證服務(wù)對象的安全：

　�、吲c服務(wù)對象及家屬進行協(xié)商。

　　36、低位偏癱的患者可能會有下列護理診斷：

　　軀體活動障礙：與腦栓塞有關(guān)

　　有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、不能活動有關(guān)

　　知識缺乏：缺乏康復(fù)鍛煉方而的知識

　　預(yù)感性悲哀：有待確定

　　家庭和照顧者可能存在下列護理診斷：

　　有照顧者角色緊張的危險：與子女工作忙有關(guān)

　　37、常用的社區(qū)護理措施：評估性措施;教育性措施;治療性措施。

　　38、護理理措施的類型

　　1)獨立性措施，護士獨立提出和完成的活動(為嬰幼兒接種卡介苗，定期為臥床患者翻身等)

　　2)合作性措施，護士與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的活動(與營養(yǎng)師一起為服務(wù)對象制定飲食計劃)

　　3)依賴性措施，遵醫(yī)囑完成的活動(靜脈輸液、鼻飼、灌腸等)