姓名：       考籍號：          身份證號：               報考考區(qū)：

天數(shù)

日期

體溫是否低于37.3℃

本人及家人身體健康狀況

是否接觸境外返湘人員和中高風險地區(qū)返湘人員

是否中高風險地區(qū)返湘人員

第1天

12月5日

是□ 否□

正�！� 異常 □

否□    是□

否□    是□

第2天

12月6日

是□ 否□

正�！� 異常 □

否□    是□

否□    是□

第3天

12月7日

是□ 否□

正�！� 異常 □

否□    是□

否□    是□

第4天

12月8日

是□ 否□

正�！� 異常 □

否□    是□

否□    是□

第5天

12月9日

是□ 否□

正�！� 異常 □

否□    是□

否□    是□

第6天

12月10日

是□ 否□

正常□ 異常 □

否□    是□

否□    是□

第7天

12月11日

是□ 否□

正�！� 異常 □

否□    是□

否□    是□

第8天

12月12日

是□ 否□

正常□ 異常 □

否□    是□

否□    是□

第9天

12月13日

是□ 否□

正�！� 異常 □

否□    是□

否□    是□

第10天

12月14日

是□ 否□

正�！� 異常 □

否□    是□

否□    是□

第11天

12月15日

是□ 否□

正�！� 異常 □

否□    是□

否□    是□

第12天

12月16日

是□ 否□

正常□ 異常 □

否□    是□

否□    是□

第13天

12月17日

是□ 否□

正�！� 異常 □

否□    是□

否□    是□

第14天

12月18日

是□ 否□

正�！� 異常 □

否□    是□

否□    是□

第15天

12月19日

是□ 否□

正�！� 異常 □

否□    是□

否□    是□

本人及家人身體不適情況、接觸返湘人員情況及離湘情況記錄

本人承諾：我已知曉《考生防疫與安全須知》，并保證嚴格按照須知內(nèi)容執(zhí)行。我將如實填寫考生健康卡及安全考試承諾書，如有發(fā)熱、乏力、咳嗽、呼吸困難、腹瀉等病狀出現(xiàn)，將及時向報名單位報告，并立即就醫(yī)。如因隱瞞病情及接觸史引起影響公共安全的后果，本人將承擔相應的法律責任，自愿接受《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)的處罰。

                    本人簽名：            聯(lián)系電話：

英語（二）

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