2015年上海中考體育考試殘疾或傷病免予考試申請表
來源：上海市教育委員會(huì)
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大 中 小】 [ 2015年3月13日 ]
上海市初中畢業(yè)生殘疾或傷病免予體育考試申請表
考生登記號
| 姓名 |
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性別 |
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民族 |
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班級 |
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| 出生年月 |
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聯(lián)系電話 |
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免試原因
及病史概況 |
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醫(yī)療單位
診斷結(jié)論 |
（由學(xué)校確認(rèn)傷殘鑒定或醫(yī)療單位證明原件后，將復(fù)印件附后頁） |
家 長
簽 字 |
|
班主任
簽 字 |
|
體育教師與
衛(wèi)生保健教師
簽 字 |
|
學(xué) 校
意 見 |
體育日�？己朔�?jǐn)?shù)： 校長簽章：
學(xué)校公章： 年 月 日 |
| 區(qū)縣領(lǐng)導(dǎo)小組審核意見 |
審核意見： 負(fù)責(zé)人簽章：
年 月 日 |
招 辦
記 錄 |
體育日常考核分?jǐn)?shù)：
體育統(tǒng)一考試分?jǐn)?shù)： 招辦負(fù)責(zé)人簽章：
總計(jì)分?jǐn)?shù)： 招 辦 公 章：
年 月 日 |
| 備 注 |
|
免責(zé)申明 --------------------------------------------------------------------------------------
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