2017二級(jí)營(yíng)養(yǎng)師考試臨考輔導(dǎo)：燒傷的代謝特點(diǎn)

　　燒傷是指熱力導(dǎo)致的皮膚和其他組織的損傷。燒傷不僅可使皮膚全層受到損害，而且還會(huì)傷及肌肉、骨骼和內(nèi)臟，并可引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸、排泄系統(tǒng)的一系列生理改變，大面積嚴(yán)重?zé)齻�是引起全身性傷害的�?fù)雜疾病，對(duì)燒傷患者及時(shí)合理地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、減少并發(fā)癥、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的關(guān)鍵。

　　燒傷的代謝特點(diǎn)

　　大面積燒傷可引起機(jī)體代謝改變，通常燒傷后1~2天出現(xiàn)短時(shí)間的基礎(chǔ)代謝降低，相當(dāng)于休克期;然后出現(xiàn)代謝旺盛反應(yīng)，也稱超高代謝，此期可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，相當(dāng)于感染期;隨后燒傷創(chuàng)面大部分愈合，機(jī)體合成代謝加強(qiáng)，相當(dāng)于康復(fù)期。超高代謝反應(yīng)主要表現(xiàn)為分解代謝增強(qiáng)，耗氧量及產(chǎn)熱增加，蛋白質(zhì)過(guò)度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致的體重明顯下降等一系列變化。

　　1、能量代謝大面積深度燒傷時(shí)，基礎(chǔ)代謝率增加幅度可達(dá)50%~100%，明顯高于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、感染和其他嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)的增加程度。患者同時(shí)伴有體溫升高和心率加快，嚴(yán)重?zé)齻�者體溫可達(dá)38~40℃，心率達(dá)120次/分。代謝旺盛階段的長(zhǎng)短與燒傷的程度有關(guān)，嚴(yán)重?zé)齻�患者可持續(xù)數(shù)月。燒傷后代謝率隨燒傷面積的增加而升高，燒傷面積分別為30%與60%時(shí)，基礎(chǔ)代謝率分別增高70%與98%。代謝率的增加一般在傷后6~10天達(dá)到高峰，以后隨創(chuàng)面修復(fù)和感染的控制，逐漸恢復(fù)到正常水平。

　　2、蛋白質(zhì)代謝患者燒傷后第2天即表現(xiàn)為尿素氮排出量增加，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，輕、中度燒傷每日丟失尿氮達(dá)10~20g，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)達(dá)28~45g，在合并敗血癥時(shí)，每日可排出60~70g。中度燒傷時(shí)分解代謝可持續(xù)30天，分解的蛋白質(zhì)累積達(dá)12kg�；颊叱�了尿氮排出量增加外，從燒傷創(chuàng)面也可丟失一定數(shù)量的氮。機(jī)體蛋白質(zhì)的過(guò)度分解和氮的大量丟失，使患者很快處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。另外，在治療過(guò)程中的每次手術(shù)切痂、植皮，以及并發(fā)敗血癥時(shí)，尿氮排出量也會(huì)顯著增加。

　　3、脂類代謝大面積燒傷患者在早期可出現(xiàn)血漿內(nèi)游離脂肪酸升高，且與燒傷程度呈正相關(guān)，而血漿甘油三酯則相對(duì)無(wú)變化。燒傷創(chuàng)面水腫液中也含有甘油三酯、膽固醇、磷脂和未酯化脂肪酸。患者體內(nèi)兒茶酚胺、甲狀腺素、胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，促進(jìn)了組織內(nèi)甘油三酯分解為甘油和脂肪酸的脂解作用。同時(shí)，在代謝旺盛期，脂肪成為機(jī)體的主要能量來(lái)源，體內(nèi)產(chǎn)熱總量的80%來(lái)自脂肪氧化。嚴(yán)重?zé)齻�患者，每日脂肪丟失量可高達(dá)600g以上。

　　4、碳水化合物代謝燒傷后患者常出現(xiàn)輕度或中度高血糖，大面積燒傷患者中有半數(shù)在傷后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高血糖癥，血液中葡萄糖來(lái)源于肝糖原分解。血糖濃度與燒傷程度呈正相關(guān)。燒傷患者糖耐量水平降低，其發(fā)生機(jī)制與肝臟和細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)的胰島素抵抗有關(guān)。

　　在燒傷的應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺及胰高血糖素的分泌都增加，促進(jìn)了糖原異生，而胰島素是促進(jìn)合成代謝的激素，抑制糖原的異生和分解。兒茶酚胺可刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰島素的分泌，故嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)胰島素與胰高血糖素的比值較低，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解和糖原異生，使血糖升高。胰高血糖素有促進(jìn)肝糖原分解的作用，以致血糖進(jìn)一步升高。

　　5、礦物質(zhì)代謝在燒傷早期，組織細(xì)胞的破壞可引起血清鉀和其他礦物質(zhì)含量的升高，在分解代謝旺盛期，因創(chuàng)面丟失和尿中排出量增加，以致血清中含量下降。鉀、磷代謝常與氮代謝平行出現(xiàn)負(fù)平衡;鈣僅能維持在正常值的低限水平，尿中排出量仍然較高。

　　許多酶和蛋白質(zhì)含鋅，丟失蛋白質(zhì)的同時(shí)也丟失鋅。燒傷后糞鋅排出量基本不受影響，而尿鋅與創(chuàng)面滲出增多是燒傷后鋅大量丟失的主要途徑。燒傷面積10%~33%和34%~77%的患者，平均每日尿鋅排出量分別是正常人的2倍和5倍。尿中鋅的排出量增加可持續(xù)2個(gè)月。

　　鎂的變化與鋅相似，尿中銅排出量的增加也會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

　　6、維生素代謝燒傷后患者體內(nèi)的水溶性維生素從尿液和創(chuàng)面丟失量很多，加之體內(nèi)物質(zhì)代謝旺盛，需要量增加，血漿中各種維生素含量均降低。

　　7、酸堿平衡變化燒傷易導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，常見(jiàn)的有以下三種情況：

　　代謝性酸中毒大面積燒傷后，休克、感染等均可致三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙，碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪氧化不全，產(chǎn)生的乳酸、丙酮酸、酮體等酸性物質(zhì)在體內(nèi)積聚，引起代謝性酸中毒。代謝性酸中毒常見(jiàn)于嚴(yán)重?zé)齻�的早期，其發(fā)生的原因是：①血容量降低、血管收縮、微血栓形成以及肺功能障礙等因素，導(dǎo)致細(xì)胞乏氧及無(wú)氧酵解加強(qiáng)，酸性產(chǎn)物增多;②有效血容量減少、血壓偏低以及抗利尿素分泌增加引起尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物不能迅速排出;③合并肝、腎臟功能不全。

　　呼吸性酸中毒嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)的呼吸道梗阻和肺部并發(fā)癥，可引起呼吸不暢，二氧化碳在體內(nèi)過(guò)度積聚，發(fā)生呼吸性酸中毒。另外，燒傷后患者出現(xiàn)的腦水腫、感染及藥物引起的呼吸抑制，也是導(dǎo)致呼吸性酸中毒的重要因素。

　　急性缺鉀性堿中毒燒傷患者在出現(xiàn)負(fù)氮平衡的同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀離子滲出，而細(xì)胞外的鈉離子和氫離子則進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果使細(xì)胞外液中的氫離子濃度降低，當(dāng)pH>7.5時(shí)便出現(xiàn)堿中毒的臨床表現(xiàn)。

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