腰痛(一)

　　第一站：病案書寫(60分鐘)

　　岳××，男，46歲，公務(wù)員，2002年10月20日初診。反復(fù)腰痛腰酸2年，喜按喜揉，遇勞加重，小便泡沫較多，因工作繁忙，未重視。近2周來腰酸痛明顯，并覺少氣乏力，腿膝無力，手足不溫，夜尿清長(zhǎng)，遂來診。查體：T：36.8℃，R：18次/分，P：76次/分，BP：155/95 mmHg。神清氣平，面色白光 白，舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，苔薄白，脈沉細(xì)，未見其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示：蛋白++，紅細(xì)胞++/Hp，顆粒管型2-3/Lp。血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.55×1012/L，血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血糖(空腹)5.6mmol/l，血漿白蛋白38g/l，球蛋白28g/l。B超示：雙腎大小正常范圍，結(jié)構(gòu)較模糊。

　　參考答案：

　　主述：反復(fù)腰痛腰酸2年伴泡沫尿，加重2周

　　辨病辨證依據(jù)：因勞累太過，兼之病久，以至腎精虧損，無以濡養(yǎng)筋脈而發(fā)生腰痛。腰為腎府，腎主骨髓，腎之精氣虧虛，則腰脊失養(yǎng)，故酸軟無力，其痛綿綿，喜按喜揉，是為虛證所見。勞則氣耗，故遇勞更甚。腎藏精，腎虛固攝失司，故夜尿增多，精微不固而下泄，故見泡沫尿。陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)四肢，故手足不溫。面色白光 白，舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，脈沉細(xì)，皆為陽(yáng)虛之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：1.男性，46歲，表現(xiàn)為水腫、高血壓、蛋白尿、鏡下血尿、管型尿，并伴輕度貧血，起病緩慢而隱匿，病情遷延，時(shí)輕時(shí)重。

　　體征：BP：155/95 mmHg，面色白光 白。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示：蛋白++，紅細(xì)胞++/Hp，顆粒管型2-3/Lp。血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.55×1012/L，血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血漿白蛋白38g/l。B超示：雙腎大小正常范圍，結(jié)構(gòu)較模糊。

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：腰痛腎虛腰痛(腎陽(yáng)虧虛)

　　西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎

　　治則：溫補(bǔ)腎陽(yáng)

　　方藥：右歸丸加減

　　熟附子10g 肉桂5g 熟地15g 山藥15g萸肉15g 枸杞12g 杜仲12g 菟絲子15g 當(dāng)歸12g 茯苓15g牛膝15g 車前子包15g