中風(fēng)(一)

　　盧某某，男，48歲，職員，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史。患者有高血壓病史3年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感左側(cè)肢體麻木無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，惡心，休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感左側(cè)肢體無力加重，且出現(xiàn)言語不清，來我院就診。整個(gè)發(fā)病過程神清，無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神志清，面紅耳赤，兩肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅，苔黃膩，脈弦有力。構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)腱反射+，右側(cè)腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側(cè)髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側(cè)劃跖無反應(yīng)，全身皮膚針刺覺無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：右基底節(jié)高密度灶。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案： 住院病歷

　　姓名：盧某某 性別：男

　　年齡：48 民族：漢

　　婚況：已婚 職業(yè)：職員

　　主訴：左側(cè)肢體麻木無力兩天。

　　現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感左側(cè)肢體麻木無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，惡心，休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感左側(cè)肢體無力加重，且出現(xiàn)言語不清，來我院就診。CT：右基底節(jié)高密度灶，為作進(jìn)一步治療，今被收治入院。整個(gè)發(fā)病過程神清，無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。

　　刻下：左側(cè)肢體麻木無力，言語不清，頭痛眩暈，口苦咽干，惡心。

　　既往史：有高血壓病史3年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認(rèn)有其他內(nèi)科疾病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。

　　個(gè)人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史。

　　過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。

　　婚育史：配偶體健，子女健康。

　　家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。

　　體格檢查：

　　T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。

　　整體狀況：神志清，精神可，面紅耳赤，體態(tài)偏胖，語言清晰，聲音高，舌紅，苔黃膩，脈弦有力。

　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。

　　頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。

　　頸部：無抵抗強(qiáng)直，壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

　　胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。

　　血管：未見異常。

　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。

　　二便及排泄物：未見異常。

　　脊柱四肢：脊柱無畸形，強(qiáng)直，扣擊痛。