第十三單元　損傷

　　一、分類

　　(一)閉合性損傷

　　1、挫傷：嚴(yán)重者可致深部血腫、內(nèi)臟器官損傷

　　2、扭傷

　　3、擠壓傷：嚴(yán)重者見休克、急性腎衰――擠壓綜合征

　　4、沖擊傷(爆震傷)

　　(二)開放性損傷

　　1、擦傷

　　2、刺傷

　　3、切傷(割傷)

　　4、裂傷

　　5、撕脫傷

　　6、火器作

　　二、清創(chuàng)術(shù)的時(shí)限

　　1、清創(chuàng)縫合術(shù)――傷后6-8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行

　　2、在有效抗生素應(yīng)用的前提下可根據(jù)傷口污染情況，適當(dāng)延長至傷后12-24小時(shí)

　　3、超過12小時(shí)或污染嚴(yán)重者均應(yīng)按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不縫合，待3-4天后傷口無明顯感染時(shí)再行延期縫合

　　4、頭皮、面頰部傷口血運(yùn)豐富，即使超過24小時(shí)仍可縫合。

　　三、顱腦損傷

　　(一)頭皮血腫

　　1、皮下血腫――局限且易于發(fā)現(xiàn)，疼痛較重，有凹陷感

　　2、帽狀腱膜下血腫――范圍大，嚴(yán)重時(shí)頭部顯著畸形，波動(dòng)感

　　3、骨膜下血腫――限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界，質(zhì)較硬

　　(二)頭皮裂傷

　　(三)顱骨骨折

　　顱底骨折→眼耳鼻咽等處淤血或流血

　　鼻出血――顱中窩骨折

　　(四)腦震蕩

　　一過性昏迷，<半小時(shí);近事遺忘癥;無陽性體征

　　(五)腦挫裂傷

　　昏迷>半小時(shí)，局灶癥狀與體征，腦脊液呈血性改變。

　　(六)顱內(nèi)血腫

　　1、硬腦膜外血腫――出血主要為腦膜中動(dòng)脈

　　原發(fā)性昏迷時(shí)間短，有中間清醒期;

　　伴有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀;

　　出現(xiàn)神經(jīng)定位體征，偏癱并進(jìn)行性加重，可有錐體束征;

　　一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍漸至消失;

　　隨血腫增大及腦疝的加重，生命體征變化明顯;

　　頭顱X線平片有骨折線;

　　頭CT在病變區(qū)有高密度陰影，中線結(jié)構(gòu)移位。

　　2、硬腦膜下血腫

　　缺乏典型的“中間清醒期”;

　　昏迷進(jìn)行性加重;

　　肢體運(yùn)動(dòng)障礙多出現(xiàn)在血腫對(duì)側(cè)，且瞳孔擴(kuò)大多見;

　　頭X線常無骨折;

　　頭CT病變區(qū)有半月形高密度影，側(cè)腦室受壓，中線移位。

　　3、腦內(nèi)血腫

　　以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主;

　　顱內(nèi)壓增高癥狀明顯;

　　出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性癥狀;

　　CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)見高密度血腫影，側(cè)腦室受壓，中線移位

　　四、胸部損傷

　　(一)肋骨骨折

　　紫紺見于――張力性氣胸

　　反常呼吸見于――多根多處肋骨骨折，胸廓軟化內(nèi)陷

　　定位明確的胸廓擠壓痛+，骨擦感+――單純肋骨骨折

　　(二)氣胸

　　1、閉合性氣胸：多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無癥狀。

　　大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術(shù)

　　2、開放性氣胸：氣促，呼吸困難，發(fā)紺，休克。

　　無菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。

　　3、張力性氣胸：頸面胸部皮下氣腫。

　　診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。

　　立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，放置胸腔引流管。

　　(三)血胸

　　小量積血<0.5L;中量0.5-1L;大量>1L

　　五、腹部損傷

　　(一)肝破裂

　　1、右側(cè)胸腹部外傷史;

　　2、右上腹部疼痛或向右肩部放射;

　　3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液;

　　4、X線示：右膈肌升高;B超CT示：液性暗區(qū)、肝臟移位

　　(二)脾破裂

　　1、左上腹及左季肋區(qū)有外傷史

　　2、不同程度的休克，惡心嘔吐，腹脹，腹膜刺激征以左上腹為甚，左肩部放射性疼痛;叩診脾區(qū)有固定的擴(kuò)大的實(shí)音區(qū)。

　　3、RBC、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積出現(xiàn)進(jìn)行性下降

　　4、X線：脾區(qū)陰影擴(kuò)大，腰大肌陰影不清及左膈肌抬高

　　5、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液

　　6、B超CT：脾區(qū)積血及脾臟破損。

　　(三)胰腺損傷

　　1、有上腹部穿透?jìng)�或�?yán)重?cái)D壓傷史

　　2、重者在傷后即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，嘔吐，甚至休克

　　3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽性，腸鳴音減弱或消失

　　4、血清淀粉酶產(chǎn)高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高

　　(四)小腸損傷

　　1、有鈍性或銳性暴力損傷史

　　2、損傷后即有腹痛，并很快呈全腹性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐

　　3、損傷早期即出現(xiàn)腹膜炎體征，可叩出移動(dòng)性濁音

　　4、X線：膈下游離氣體，腹穿可抽出腸內(nèi)容物

　　(五)腎損傷

　　1、有腎損傷史

　　2、臨床表現(xiàn)主要有休克，血尿，疼痛及發(fā)熱等

　　3、體征：腰腹部腫塊和觸痛，壓痛和叩擊痛

　　4、尿中有多量紅細(xì)胞

　　5、影像檢查呈陽性結(jié)果

　　(六)尿道損傷

　　1、尿道損傷史

　　2、臨床表現(xiàn)多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困難

　　3、尿外滲體征見陰部、陰囊處淤斑、腫脹，可蔓延至腹壁

　　4、尿道造影：確定損傷部位及有無尿外滲

　　騎跨傷多引起――球部尿道損傷

　　婦科或直腸手術(shù)多引起――輸尿管損傷

　　六、擠壓綜合征

　　病機(jī)中心環(huán)節(jié)：肌肉缺血性壞死和腎缺血。

　　1、擠壓傷病史和相應(yīng)的局部表現(xiàn)

　　2、脫水和創(chuàng)傷性休克癥狀

　　3、出現(xiàn)少尿、無尿和肌紅蛋白尿，以及尿比重。1.018

　　4、氮質(zhì)血癥、高血鉀

　　5、筋膜腔內(nèi)組織壓測(cè)定>4.0kPa

　　七、燒傷

　　1、深度判定

　　I燒傷：僅傷及表皮淺層、生發(fā)層健在。表面呈紅斑狀

　　淺II燒傷：傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。有大小皰形成

　　深I(lǐng)I燒傷：傷及皮膚真皮層。水皰，紅白相間，痛覺較遲鈍

　　III燒傷：全層皮膚燒傷。呈蠟白或焦黃，甚炭化，痛覺消失。

　　2、面積計(jì)算

　　頭、面、頸　9%

　　雙上肢　2*9%=18%

　　軀干前后包括外陰　3*9%=27%

　　雙下肢包括臀部　5*9%+1%=46%

　　兒童<12歲

　　頭頸部：9+(12-年齡)

　　雙下肢：46-(12-年齡)

　　八、毒蛇咬傷

　　1、神經(jīng)毒(風(fēng)毒)

　　――阻斷神經(jīng)肌肉的接砂引起的弛緩型麻痹→肌肉運(yùn)動(dòng)障礙

　　表現(xiàn)：疼痛輕，局部麻木或蟻行感，周圍不紅腫

　　全身：潛伏期較長，多在傷后1-6小時(shí)出現(xiàn)癥狀，重者聲音嘶啞，語言不利，呼吸困難，瞳孔散大，全身癱瘓→呼吸麻痹死亡。

　　2、血循毒(火毒)

　　――強(qiáng)烈的溶組織、溶血和抗凝作用。心、血液系統(tǒng)毒性作用

　　表現(xiàn)：疼痛劇烈，腫脹明顯，傷口有血性液體滲出。淋巴結(jié)、淋巴管紅腫疼痛。

　　全身：在短期內(nèi)出現(xiàn)全身中毒癥狀

　　3、混合毒(風(fēng)火毒)

　　表現(xiàn)：疼痛漸加重，有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅中，有水皰血皰。重者傷口壞死潰爛，區(qū)域淋巴結(jié)腫大壓痛。

　　混合毒的死亡主要原因仍為神經(jīng)毒。