第二十一單元　女性生殖器官腫瘤

　　細(xì)目一：宮頸癌

　　一、宮頸癌組織發(fā)生和發(fā)展

　　1.宮頸組織學(xué)的特殊性宮頸上皮由宮頸陰道鱗狀上皮和宮頸管柱狀上皮組成。

　　2.宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN) 目前認(rèn)為宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)由量變到質(zhì)變，由漸變到突變的過程。宮頸上皮內(nèi)瘤變是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。CIN分為3級(jí)。一般級(jí)別越高，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的機(jī)會(huì)越多。HPV16.18型屬高危因素，有促癌作用。

　　二、宮頸癌的分期、臨床表現(xiàn)和診斷方法

　　1.宮頸癌臨床分期(FIGO，2000年)

　　2.臨床表現(xiàn) 早期常無癥狀及明顯體征;隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)接觸性陰道出血，陰道排液(白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭);晚期可出現(xiàn)尿頻、尿急、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛及惡液質(zhì)等。婦科檢查，宮頸光滑或輕度糜爛，或息肉狀、乳頭狀、菜花狀贅生物，質(zhì)脆觸之易出血，或?qū)m頸肥大，質(zhì)硬，宮頸膨大如桶狀等。

　　3.診斷方法

　　（1）宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 應(yīng)在宮頸移行區(qū)刮片，可發(fā)現(xiàn)早期病變。

　　（2）碘試驗(yàn) 以確定活檢部位，可提高檢出率。

　　(3)陰道鏡檢查 可了解病變區(qū)血管情況。

　　（4）宮頸活組織檢查 是確診宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌最可靠的方法。

　　(5)宮頸錐切。

　　三、中西醫(yī)治療原則、方法

　　(一)西醫(yī)治療

　　1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變 對(duì)無明顯病灶且可隨訪者，可先按炎癥處理，2～3月后復(fù)查宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)再次活檢。

　　2.宮頸浸潤(rùn)癌　手術(shù)(分期不同，手術(shù)范圍不同);放射治療(分腔內(nèi)照射及體外照射);手術(shù)及放療聯(lián)合(腫塊較大，先放療，再手術(shù);術(shù)后有轉(zhuǎn)移灶時(shí)，加放療);化療(適用于較晚期局部大病灶及復(fù)發(fā)患者的手術(shù)前及放療前的綜合治療)。

　　(二)中醫(yī)治療

　　1.肝郁化火　赤白帶下夾有瘀塊，心煩易怒，口苦咽干 。舌暗，苔微黃，脈弦。

　　治法　疏肝理氣，解毒散結(jié)。

　　方藥　丹梔逍遙散。

　　2.肝腎陰虛　赤白帶下，其味惡臭，頭暈耳鳴，五心煩熱。舌質(zhì)紅，苔黃自，脈弦細(xì)。

　　治法　滋補(bǔ)肝腎，解毒清熱。

　　方藥　知柏地黃丸合二至丸。

　　3.脾腎陽虛　赤白帶下，質(zhì)稀薄，腰骶冷痛 。舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)。

　　治法　健脾溫腎，化濕止帶。

　　方藥　真武湯合完帶湯。

　　4.濕熱瘀毒　赤白帶下，時(shí)有腥臭 ，少腹脹痛，尿黃便于。舌質(zhì)紅。苔黃膩， 脈滑數(shù)。

　　治法　清熱利濕，解毒化瘀散結(jié)。

　　方藥　黃連解毒湯。

　　細(xì)目二：子宮肌瘤

　　一、分類、病理變化

　　1.分類

　　(1)按肌瘤生長(zhǎng)部位，分為宮體肌瘤和宮頸肌瘤。

　　(2)按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分為3類，即肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤及黏膜下肌瘤。

　　2.病理變化

　　(1)巨檢　實(shí)質(zhì)性球形，單個(gè)或多個(gè)，大小不一，肌瘤長(zhǎng)大或多個(gè)融合時(shí)則呈不規(guī)則狀。

　　(2)鏡檢　肌瘤主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。

　　（3）肌瘤變性　指肌瘤因供血不足而出現(xiàn)的退行性變或惡變。包括玻璃樣變、囊性變、紅色樣變、肉瘤樣變及其他（脂肪變性、鈣化及繼發(fā)感染等）。

　　二、臨床表現(xiàn)和診斷方法

　　1.臨床表現(xiàn)　月經(jīng)異常（月經(jīng)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)，或不規(guī)則陰道出血），下腹包塊；壓迫癥狀（尿頻、尿急、尿潴留，下腹墜脹不適、便秘等）及其他（繼發(fā)性貧血、不孕等） 。婦科檢查子宮增大，表面不規(guī)則，單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)或包塊狀突起，質(zhì)硬等。

　　2.診斷方法�、賸D科檢查;②B超檢查;③診斷性刮宮;④宮腔鏡;⑤腹腔鏡;⑥子宮輸卵管碘油造影。

　　三、手術(shù)和非手術(shù)處理原則、方法

　　1.手術(shù)治療　肌瘤≥妊娠子宮1O周大小或癥狀明顯致繼發(fā)性貧血，難以糾正者，可采用手術(shù)治療。手術(shù)方法有肌瘤摘除術(shù)及子宮切除術(shù)。

　　2.非手術(shù)治療

　　(1)藥物治療　雄性激索；促性腺激素釋放激素類似物；米非司酮。

　　(2)介入治療　通過在雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)注入栓塞劑使肌瘤血管床被永久栓塞從而達(dá)到治療目的。

　　四、中醫(yī)辨證論治

　　1.氣滯血瘀　腹有瘢瘕，小腹脹痛或有刺痛，精神抑郁，經(jīng)前乳房脹痛。舌邊有瘀點(diǎn)或瘀斑 ，舌苔薄。脈弦。

　　治法　活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。

　　方藥　膈下逐瘀湯。

　　2.寒濕凝滯　腹有瘕瘕，冷痛喜溫，月經(jīng)后期。量少、色暗，大便溏瀉。舌淡暗，苔薄白而 膩 ， 脈沉緊。

　　治法　溫經(jīng)散寒，活血消瘢。

　　方藥　少腹逐瘀湯。

　　3.痰濕瘀阻　腹有瘢瘕，下腹脹滿，脘痞多痰，帶下量多，質(zhì)黏膩。舌胖質(zhì)暗，苔白膩 ，脈沉滑。

　　治法　化痰理氣，活血消瘢。

　　方藥　開郁二陳湯。

　　4.濕熱夾瘀　腹有瘕瘕。腰骶酸痛，時(shí)有發(fā)熱。帶下量多，色黃、穢臭。舌紅，苔黃膩， 脈滑數(shù)。

　　治法　清熱利濕.活血消瘕。

　　方藥　清宮消瘢湯。

　　5.陰虛內(nèi)熱　腹有癜瘕。偶爾崩下，經(jīng)色暗紅，五心煩熱，口干咽燥 ，大便干結(jié)。舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。

　　治法　養(yǎng)陰清熱，涼血止血。

　　方藥　清海丸。

　　中醫(yī)治療：

　　氣滯血瘀：溫陽散寒，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)-膈下逐瘀湯

　　寒濕凝滯：溫經(jīng)散寒，活血消癥-少腹逐瘀湯

　　痰濕瘀阻：化痰理氣，活血消癥-開郁二陳湯

　　濕熱夾瘀：清熱利濕，活血消癥-清宮消癥湯

　　陰虛內(nèi)熱：養(yǎng)陰清熱，涼血止血-清海丸

　　細(xì)目三：卵巢腫瘤

　　一、卵巢腫瘤組織學(xué)分類法

　　1.體腔上皮來源的腫癌　占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70% ，其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%～90%。來源于卵巢表面的生化上皮，生化上皮又來自原始的體腔上皮，故具有分化為各種苗勒上皮的潛能。

　　2.生殖細(xì)胞腫瘸　占卵巢腫瘤20%～30%。生殖細(xì)胞來源予生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織，在其發(fā)生、移行及發(fā)育中，均可發(fā)生變異而形成腫瘤。

　　3.性索間質(zhì)腫瘤　占卵巢腫瘤的5%。性索間質(zhì)來源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。此類腫瘤常有內(nèi)分泌功能，故又稱功能性卵巢腫瘤。

　　4.轉(zhuǎn)移性腫瘤　占卵巢腫瘤的5%～10%。其原發(fā)部位多在胃腸道、乳腺及生殖器官。

　　二、常見卵巢腫瘤病理及臨床特點(diǎn)

　　1.卵巢上皮性腫瘤　分為良性、交界惡性和惡性。

　　(1)漿液性囊腺瘤、交界性漿液性囊腺瘤及漿液性囊腺癌。

　　(2)黏液性囊腺瘸、交界惡性黏液性囊腺瘤及黏液性囊腺癌。

　　(3)卵巢內(nèi)膜樣腫瘤。

　　2.卵巢生殖細(xì)胞腫瘸

　　(1)畸胎瘤　分為成熟畸胎瘸、未成熟畸胎瘤。

　　(2)無性細(xì)胞瘤。

　　(3)內(nèi)胚竇瘤。

　　3.卵巢性索間質(zhì)腫瘤

　　(1)顆粒細(xì)胞一間質(zhì)細(xì)胞瘤　包括有顆粒細(xì)胞瘸、卵泡膜細(xì)胞瘤及纖維瘤。

　　(2)支持細(xì)胞一間質(zhì)細(xì)胞瘤　又稱男性母細(xì)胞瘤。

　　4.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤　常見原發(fā)性癌有乳腺、腸、胃、生殖道、泌尿道等癌。

　　三、