第十九單元　女性生殖系統(tǒng)炎癥

　　細目一：外陰及前庭大腺炎

　　一、外陰及前庭大腺炎病因、臨床表現(xiàn)

　　(一)外陰炎

　　1.病因

　　(1)局部原因 外陰部與尿道、陰道和肛門臨近，經(jīng)常受經(jīng)血、尿液、陰道分泌物及糞便的浸漬和刺激。

　　(2)全身原因 糖尿病人的尿糖刺激;維生素缺乏;嬰幼兒、絕經(jīng)后婦女因雌激素水平低等。

　　2.臨床表現(xiàn) 外陰、大小陰唇腫脹充血，重者可有糜爛或潰瘍�；颊咦杂X外陰灼熱、癢痛，排尿時疼痛加劇。

　　(二)前庭大腺炎

　　1.病因 前庭大腺因解剖部位的特點，在性交、分娩或其他情況污染外陰時，病原體易侵入而引起炎癥。

　　2.臨床表現(xiàn) 急性期，前庭大腺腺管開口處腫脹、疼痛，常伴惡寒、發(fā)熱等全身癥狀。檢查見大陰唇下1/3處紅腫，觸痛明顯;慢性炎癥時，一般無明顯癥狀，囊腫較大者，則有外陰墜脹或性交不適感。

　　二、中西醫(yī)治療

　　(一)西醫(yī)治療

　　1.外陰炎 急性期禁止性生活，補充多種維生素。局部癥狀明顯或發(fā)熱者，全身應用抗生素，以免感染加重。用1：5000高錳酸鉀溶液或0.1%聚維酮碘液坐浴，擦干后涂以抗生素軟膏。

　　2.前庭大腺炎

　　(1)急性期 給予抗生素;膿腫形成者即行切開引流并做造口術(shù)。

　　(2)慢性期 較大或反復急性發(fā)作的囊腫應做囊腫造口術(shù)。

　　(二)中醫(yī)治療

　　1.外陰炎

　　(1)濕熱下注 外陰腫痛，灼熱或瘙癢，充血或有糜爛，潰瘍，帶下增多，色黃質(zhì)稠，氣味穢臭，伴煩躁易怒，口干口苦，尿黃便秘。舌苔黃膩 ，脈弦數(shù)。

　　治法 清熱利濕。

　　方藥 龍膽瀉肝湯。

　　(2)濕毒浸漬 外陰疼痛，腫脹，充血，潰瘍，滲流膿水，帶下增多，色黃穢臭 。舌紅，苔黃糙，脈數(shù)。

　　治法 清熱解毒除濕。

　　方藥 五味消毒飲。

　　2.前庭大腺炎

　　(1)熱毒蘊結(jié) 外陰一側(cè)紅腫疼痛，灼熱結(jié)塊，拒按，或破潰溢膿，帶下量多，色黃，臭穢 ，甚或惡寒，發(fā)熱，口苦咽干，心煩易怒，便秘尿黃。舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

　　治法 清熱解毒，消腫散結(jié)。

　　方藥 仙方活命飲。

　　(2)寒凝瘀滯 外陰一側(cè)結(jié)塊腫脹，疼痛纏綿，皮色不變，經(jīng)久不消 。舌體胖，苔薄，脈細緩。

　　治法 溫經(jīng)散寒，化濕滌痰，和營散結(jié)。

　　方藥 陽和湯。

　　細目二：陰道炎

　　一、各種陰道炎的病因病機及發(fā)病特點

　　1.滴蟲性陰道炎 本病由陰道毛滴蟲引起。 適宜其生長的溫度為25℃～40℃，陰道pH值為5.2～6.6的潮濕環(huán)境。傳染途徑有二：直接傳染，即經(jīng)性交傳播;間接傳染，即經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、廁所、衣物、器械及敷料等。中醫(yī)認為本病的發(fā)生多因脾虛肝郁，蘊濕化熱，或病蟲直接內(nèi)侵;或素體虧損，正虛邪侵，積久生蟲所致。

　　2.念珠菌陰道炎 由白色念珠菌感染所致。 過去誤稱為霉菌陰道炎。適宜其繁殖的陰道pH值在4.0～4.7，一般<4.5。傳染途徑有三，除了上述的直接傳染和間接傳染外，還可自身傳染，即白色念珠菌常存在于人體的口腔、腸道及陰道黏膜上，這三個部位的白色念珠菌可相互感染。中醫(yī)認為本病的發(fā)生可由寒濕外侵，濕久蘊熱，或直接感受濕熱之邪；或因脾腎兩虛，運化失職，濕濁內(nèi)生，蘊而生蟲所致。

　　3.細菌性陰道病 本病是正常寄生在陰道內(nèi)的菌群生態(tài)平衡失調(diào)所致。 主要有加德納爾菌、動彎桿菌、普雷沃菌及其他厭氧菌等，其中以厭氧菌居多。 適宜其生長的溫度為25℃～40℃，陰道pH值為6.0～6.5，pH值在≤4.5時不生長。中醫(yī)認為本病的發(fā)生，因攝生不慎，或手術(shù)消毒不嚴，或正值經(jīng)期、產(chǎn)后，濕熱、濕毒之邪直犯陰器、胞宮所致。

　　4.老年性陰道炎 自然絕經(jīng)，或卵巢去勢后的婦女，由于雌激素缺乏，陰道黏膜萎縮，上皮細胞糖原減少，陰道pH值升高，局部抵抗力下降，易受細菌感染而發(fā)生炎癥。中醫(yī)認為本病患者因年過七七，肝腎虧損，陰虛內(nèi)熱;或腎虧體虛，濕熱穢毒之邪乘虛入侵而致。

　　二、各種陰道炎的臨床表現(xiàn)

　　1.滴蟲性陰道炎 白帶多呈灰黃色泡沫狀，嚴重者可混有血液，外陰瘙癢，伴灼熱疼痛、性交痛等。陰道、宮頸黏膜充血紅腫，常有散在的出血點及草莓狀小紅疹，后穹隆有多量黃色泡沫狀分泌物。

　　2.念珠菌陰道炎 外陰奇癢、灼痛，白帶呈白色乳酪樣或豆渣樣，嚴重時坐臥不寧，異常痛苦，可伴有尿頻、尿急及性交痛。小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附有白色膜狀物，擦去后見黏膜充血紅腫，急性期可有糜爛面及淺表潰瘍。

　　3.細菌性陰道病 白帶增多，呈膿性或漿液性，有魚腥臭味，外陰瘙癢。檢查分泌物為灰白色，勻質(zhì)、稀薄。

　　4.老年性陰道炎 白帶呈黃水狀，甚者呈膿性或血性，有臭味，外陰灼熱、干澀感。檢查外陰、陰道潮紅，黏膜萎縮、變薄，皺襞消失，常有散在出血點或小片出血斑。

　　三、中西醫(yī)治療方法

　　(一)滴蟲性陰道炎

　　1.西醫(yī)治療 主要有局部治療(用0.5%～1%乳酸或醋酸沖洗陰道;甲硝唑陰道泡騰片，納陰道內(nèi)，連用7～10天)和全身用藥(口服藥物為甲硝唑 400mg，2～3次/日，7日為1療程，性伴侶應同時治療)。

　　2.中醫(yī)治療

　　(1)濕熱下注 白帶增多，色白或黃.呈泡沫狀或膿性 ，甚或雜有赤帶，外陰瘙癢。舌紅，苔薄膩，脈弦。

　　治法 清熱利濕，殺蟲止癢。

　　方藥 龍膽瀉肝湯。

　　(2)腎虛濕盛 帶下增多，色白，呈泡沫狀，外陰瘙癢，腰脊酸楚 。舌苔薄膩，脈細濡。

　　治法 補腎利腰，清熱利濕。

　　方藥 腎氣丸合萆薢滲溫湯。

　　腎氣丸（《金匱要略》）：干地黃 山藥 山茱萸 茯苓 丹皮 桂枝 澤瀉 附子

　　(二)念珠茵陰道炎

　　1.西醫(yī)治療 主要有一般治療(用2%～3%蘇打液沖洗外陰及陰道，1次/日，7次為1療程);局部上藥(制霉菌素栓，或克霉唑栓 納入陰道，1次/日，連用7天)及全身用藥(氟康唑150mg，頓服)。

　　2.中醫(yī)治療

　　(1)脾虛濕盛 白帶增多，色白如乳塊狀或豆渣樣，外陰瘙癢。舌苔薄白，脈細濡。

　　治法 健脾燥濕，殺蟲止癢。

　　方藥 完帶湯。

　　完帶湯《傅青主女科》蒼、白術(shù) 陳皮 山藥 人參 白芍 車前子 甘草 黑荊芥 柴胡

　　(2)腎虛濕阻 帶下增多，色白如豆渣樣。腰脊酸楚 。舌淡，苔薄白，脈細數(shù)。

　　治法 溫腎燥濕，固澀止帶。

　　方藥 內(nèi)補丸。

　　內(nèi)補丸《女科切要》鹿茸 菟絲子 潼、白蒺藜 黃芪 肉桂 桑螵蛸 肉蓯蓉 附子 紫菀茸

　　(三)細菌性陰道病

　　1.西醫(yī)治療 針對病因進行治療，注意衛(wèi)生，改善全身情況。局部治療：用1%乳酸或醋酸做陰道沖洗，1次/日，連用7天;甲硝唑栓，1枚/日，連用7～10天;全身治療：口服甲硝唑400mg，2—3次/日，連服7天。

　　2.中醫(yī)治療

　　(1)濕熱 帶下量多，色黃呈膿性或漿液性，有臭氣，或瘙癢，口苦咽干。舌紅，苔黃膩 ，脈弦滑。

　　治法 清熱利濕止帶。

　　方藥 止帶方。

　　(2)濕毒 帶下量多，色黃、質(zhì)稠如膿，氣味臭穢 ，陰部墜脹灼痛，或發(fā)熱，心煩口渴，大便干結(jié)。舌紅，苔黃干，脈滑數(shù)。

　　治法 清熱解毒除濕。

　　方藥 五味消毒飲。

　　五味消毒飲（《醫(yī)宗金鑒》）：銀花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵子

　　(四)老年性陰道炎

　　1.西醫(yī)治療 主要包括局部治療(用1%乳酸或醋酸沖洗陰道，1次/日;用己烯雌酚片0.25～0.5mg納入陰道，1次/日，共7～10天)和全身用藥(口服己烯雌酚0.25～0.5mg，1次/日，共7～10天，可代替局部用藥)。

　　2.中醫(yī)治療

　　(1)腎陰虧損 帶下增多或不多，色白或色黃，陰戶干澀疼痛，灼熱，腰膝酸軟 。舌紅，少苔，脈細或細數(shù)。

　　治法 滋陰降火，固澀止帶。

　　方藥 知柏地黃湯。

　　知柏地黃湯（《醫(yī)宗金鑒》） 知母 黃柏 生地 山萸肉 淮山藥 丹皮 澤瀉 茯苓

　　(2)濕熱下注 帶下增多，色黃、臭穢，甚則呈膿樣，口干口苦，大便不爽。苔薄黃膩 ，脈弦數(shù)。

　　治法 清熱利濕，滋陰補腎。

　　方藥 易黃湯合知柏地黃湯。

　　易黃湯(《傅青主女科》) 山藥 芡實 黃柏 車前子 白果

　　細目三：宮頸炎

　　一、病因病理

　　1.病因 主要致病因素有機械性刺激或損傷、病原體感染、化學物質(zhì)刺激。

　　2.病理 急性宮頸炎表現(xiàn)為宮頸紅腫，宮頸黏膜充血、水腫及膿性分泌物;慢性宮頸炎有以下幾種病理改變：即宮頸糜爛 (在臨床分三型，單純型、顆粒型及乳頭型;按宮頸糜爛面分為三度，輕度、中度及重度糜爛)、宮頸肥大 (宮頸充贏水腫，不同程度肥大)、宮頸息肉 (宮頸管局部黏膜增生向?qū)m頸外口突出，呈舌形，質(zhì)軟脆，易出血，蒂細長)、宮頸腺體囊腫 (宮頸表面突出青白色小囊泡，內(nèi)含無色液體)及宮頸管炎 (頸管口充血水腫，有膿性分泌物)。

　　3. 中醫(yī)病因病機 本病屬于中醫(yī)“帶下病”的范疇。主要因飲食不節(jié)，或勞倦過度，脾虛運化失職，水濕內(nèi)停;或因素體腎虛，或久病及腎，封藏失職;或攝生不潔，感受濕毒之邪，或肝經(jīng)濕熱下注，最終導致任脈不固，帶脈失約而成。

　　二、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷

　　1.臨床表現(xiàn) 白帶增多�；虺嗜榘咨�黏液狀，或為淡黃色膿性、血性白帶或性交后出血。婦科檢查宮頸有不同程度的糜爛、肥大或質(zhì)硬，或見息肉、裂傷、外翻及腺體囊腫等病變。

　　2.鑒別診斷 需與早期宮頸癌、宮頸濕疣相鑒別。

　　三、中西醫(yī)治療方法

　　(一)西醫(yī)治療

　　1.藥物療法 適用于糜爛面較小或炎癥浸潤較淺的病例。常用10%～20%硝酸銀或重鉻酸鉀溶液局部涂藥。

　　2.物理療法 主要有電熨法、冷凍療法及激光治療。

　　3.手術(shù)治療。

　　(二)中醫(yī)治療

　　1.濕熱內(nèi)蘊 帶下量多，色黃或黃白相兼，質(zhì)稠，有臭味，口干口苦。舌紅，苔黃膩 ，脈弦數(shù)。

　　治法 疏肝清熱，利濕止帶。

　　方藥 龍膽瀉肝湯。

　　1. 濕毒內(nèi)侵 帶下量多，色黃或黃綠如膿，質(zhì)稠，或夾血色，或混濁如米泔 ，或陰部灼痛，瘙癢。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

　　治法 清熱泄毒.燥濕止帶。

　　方藥 止帶方合五味消毒飲。

　　3.脾虛 帶下增多，綿綿不斷。色白或淡黃，質(zhì)黏稠，無臭味，面色萎黃，神疲倦怠 。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈緩弱。

　　治法 健脾利濕。

　　方藥 完帶湯。

　　4.腎虛 帶下清冷 ，質(zhì)稀如水，無臭味，腰脊酸楚， 大便稀薄。舌苔薄白或無苔，脈沉遲。

　　治法 補腎圍澀。

　　方藥 內(nèi)補丸。

　　細目四：盆腔炎

　　一、急、慢性盆腔炎的病因病理

　　1.病因 主要有產(chǎn)后、流產(chǎn)后感染，宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染，經(jīng)期及產(chǎn)褥期衛(wèi)生不潔，周圍器官的炎癥直接蔓延及其他部位的感染血行傳播等。

　　2.病理 急性盆腔炎主要病理變化是受累的局部組織充血水腫，有漿液性或膿性滲出物，常使子宮、輸卵管、卵巢及大網(wǎng)膜、腸管、盆腔壁發(fā)生粘連，形成盆腔包塊。而慢性盆腔炎主要病理變化有慢性輸卵管炎與輸卵管積水、輸卵管卵巢炎與輸卵管囊腫、慢性盆腔結(jié)締組織炎。

　　3.中醫(yī)病因病機 主要因分娩、流產(chǎn)、經(jīng)期血室正開，攝生不慎，或婦科手術(shù)時消毒不嚴，或房事不潔等，濕熱、濕毒之邪乘虛直犯胞宮、胞脈;或因邪毒留著日久，氣機不暢，瘀血內(nèi)阻所致。

　　二、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)急性盆腔炎下腹疼痛，伴發(fā)熱。 病情嚴重者可有高熱，寒戰(zhàn)，陰道分泌物增多，常呈膿性，穢臭;腹膜炎時，惡心嘔吐，腹脹腹瀉;如有膿腫形成，可有局部刺激癥狀。婦科檢查陰道充血，有大量膿性分泌物，宮頸舉痛明顯，宮體及附件區(qū)壓痛明顯。

　　(2)慢性盆腔炎 全身癥狀多不明顯，有時可有低熱，易感疲乏;部分患者可有神經(jīng)衰弱癥狀;下腹墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，有時伴肛門墜感，常在勞累、性交后、月經(jīng)前后加重。婦科檢查子宮常呈后位，活動受限，一側(cè)或雙側(cè)附件增厚，或有壓痛。

　　2.鑒別診斷 急性盆腔炎需與急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等急腹癥相鑒別;慢性盆腔炎需與子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔淤血綜合征相鑒別。

　　三、中醫(yī)分型論治

　　(一)急性盆腔炎

　　1.熱毒壅盛 高熱、惡寒，下腹疼痛拒按，帶下量多，色黃如膿，穢臭 ，口干口苦，大便秘結(jié)。舌紅，苔黃糙或黃膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)。

　　治法 清熱解毒，化瘀止痛。

　　方藥 五味消毒飲合大黃牡丹皮湯。

　　大黃牡丹皮湯（《金匱要略》）

　　大黃 芒硝 丹皮 桃仁 冬瓜仁

　　用于熱毒熾盛，瘀熱結(jié)聚之產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后發(fā)熱等。

　　2.濕熱瘀結(jié) 發(fā)熱惡寒，或低熱起伏，下腹疼痛拒按，帶下黃稠、臭穢，胸脘滿悶，大便燥結(jié)。舌紅，苔黃膩或薄黃， 脈弦滑數(shù)。

　　治法 清熱利濕，活血止痛。

　　方藥 仙方活命飲。

　　仙 方活命飲(《校注婦人良方》)：銀花甘草 穿山甲 皂角刺 當歸尾 赤芍 乳香 沒藥 天花粉 陳皮 防風 貝母 白芷
　　 (二)慢性盆腔炎
　　 1. 濕熱壅阻 低熱起伏，少腹隱痛，帶下增多，色黃黏稠或穢臭，口干欲飲，尿赤便秘。舌質(zhì)暗，苔黃膩 ，脈弦數(shù)。
　　 治法 清熱利濕，祛瘀散結(jié)。
　　 方藥 銀甲丸。
　　 2.寒濕凝滯 少腹冷痛，或墜脹疼痛，得溫則舒 ，帶下量多，色白、質(zhì)稀。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉遲。
　　 治法 溫經(jīng)散寒，活血化瘀。
　　 方藥 少腹逐瘀湯。
　　 3.氣滯血瘀 少腹脹痛或刺痛，經(jīng)行加重，情志抑郁。舌質(zhì)暗。有瘀點或瘀斑. 苔薄.脈弦。
　　 治法 理氣活血，消癥散結(jié)。
　　 方藥 血府逐瘀湯。
　　 4.氣虛血瘀 下腹部疼痛結(jié)塊，纏綿日久，痛連腰骶，經(jīng)行加重，經(jīng)血量多有塊，帶下量多，精神不振，疲乏無力，食少納呆 。舌暗紅，有瘀點瘀斑 ，苔白，脈弦澀無力。
　　 治法 益氣健脾，化瘀散結(jié)。
　　 方藥 理沖湯。

　　四、急性盆腔炎的西醫(yī)治療方法

　　1.抗生素治療 多采用聯(lián)合用藥。待細菌培養(yǎng)加藥敏結(jié)果出來后，予以調(diào)整。常用藥有青霉素、鏈霉素、慶大霉素、紅霉素、磺胺類、甲硝唑、腎上腺皮質(zhì)激素等。給藥途徑以靜脈滴注收效快。抗生素用量要足，時間要夠，癥狀消失后應繼續(xù)給藥兩周以鞏固療效。

　　2.手術(shù)治療 膿腫形成，保守治療無效，或膿腫破裂。

　　細目五：生殖器官結(jié)核

　　一、生殖器官結(jié)核病理特點

　　病理檢查鏡下可見類上皮細胞、郎罕多核巨細胞、干酪壞死和淋巴細胞浸潤。

　　二、臨床表現(xiàn)、實驗室及其他檢查與鑒別診斷

　　1.臨床表現(xiàn) 月經(jīng)失調(diào);下腹墜痛;不孕;全身癥狀(如為結(jié)核活動期，可有午后潮熱、盜汗、倦怠無力、食欲不振、消瘦等)。體征多不明顯，如有腹膜結(jié)核，檢查時腹部有柔韌感或腹水征等。

　　2.實驗室及其他檢查

　　(1)診斷性刮宮是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。

　　(2)子宮輸卵管碘油造影。

　　(3)疑子宮頸結(jié)核，行宮頸活檢，可協(xié)助診斷。

　　(4)胸部、消化道、泌尿系統(tǒng)及盆腔X線檢查。

　　(5)腹腔鏡檢查可以直接觀察盆腔情況，并可取液做結(jié)核菌培養(yǎng)，或在病變處取材活檢。

　　3.鑒別診斷 需與慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤、子宮頸癌相鑒別。

　　三、化學藥物治療方法

　　1.傳統(tǒng)常規(guī)療法 療程18～24個月，堅持每天用藥。

　　2.兩階段療法 即強化治療加鞏固治療的間歇療法。

　　3.短程療法 是目前較為理想的治療方案，療程6～9個月。

　　治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程