第十六單元　產(chǎn)后病

　　細(xì)目一：晚期產(chǎn)后出血

　　一、概念、病因及臨床表現(xiàn)

　　1.概念 分娩24小時后，產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱為晚期產(chǎn)后出血。中醫(yī)稱為“產(chǎn)后惡露不絕”、“產(chǎn)后血崩”。

　　2.病因 胎盤、胎膜殘留;蛻膜殘留;胎盤附著面感染或復(fù)舊不全;剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開或愈合不良;急性化膿性子宮內(nèi)膜炎;其他，如產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤或子宮黏膜下肌瘤。

　　3.臨床表現(xiàn) 陰道出血反復(fù)發(fā)作，或陰道少量持續(xù)流血，亦可突然大量流血;發(fā)熱及腹痛。婦科檢查，子宮頸口松弛，或夾有胎盤組織;雙合診時子宮大而軟，可有觸痛等。

　　二、中醫(yī)病因病機(jī)

　　本病的發(fā)生機(jī)理，主要是沖任不調(diào)，氣血運(yùn)行失常。素體脾氣不足，或產(chǎn)后勞倦過度，致氣虛失統(tǒng);或因平素陰虧，或肝郁化火，致熱擾沖任，迫血妄行;或因七情內(nèi)傷，或外感寒邪，致瘀阻沖任，血不歸經(jīng);或因產(chǎn)褥不潔，邪毒乘虛直客胞宮，損傷沖任，迫血妄行。

　　三、中西醫(yī)治療

　　(一)西醫(yī)治療

　　1.止血、抗炎。

　　2.清除宮內(nèi)殘留物，在備血及做好開腹手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的同時采用刮宮術(shù)。操作力求輕柔，刮出物送病理檢查，以明確診斷。

　　3.對于剖官產(chǎn)術(shù)后陰道大量流血，保守治療無效者，必要時應(yīng)行開腹探查術(shù)。

　　4.若系腫瘤引起的陰道流血，應(yīng)做相應(yīng)治療。

　　(二)中醫(yī)治療

1.氣虛 產(chǎn)后惡露量多，或持續(xù)10日不止，色淡紅，質(zhì)稀，小腹空墜，面色 白。舌淡 ，苔薄，脈緩弱。

　　治法 補(bǔ)脾益氣，固沖攝血。

　　方藥 補(bǔ)中益氣湯。

　　2.血瘀 產(chǎn)后惡露不止，或排出不暢，色暗紅，夾有血塊，小腹疼痛拒按。舌暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)， 脈沉弦或弦澀。

　　治法 活血化瘀，調(diào)沖止血。

　　方藥 生化湯合失笑散。

　　3.血熱 產(chǎn)后惡露量較多，過期不止，色鮮紅或深紅，質(zhì)稠，大便干燥 。舌紅，脈滑數(shù)。

　　治法 養(yǎng)陰清熱，安沖止血。

　　方藥 保陰煎。

　　細(xì)目二：產(chǎn)褥感染

　　一、產(chǎn)褥感染的誘因及致病菌

　　1.感染的誘因 產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、孕期貧血、營養(yǎng)不良、慢性疾病、臨近預(yù)產(chǎn)期性交、胎膜早破、羊膜腔感染、各種產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過多、宮腔填紗、產(chǎn)道異物、產(chǎn)程延長、胎盤殘留等，均可成為產(chǎn)褥感染的誘因。

　　2.致病菌 主要有需氧性鏈球菌、厭氧性鏈球菌、大腸桿菌屬、葡萄球菌、厭氧類桿菌屬、衣原體、支原體以及梭狀芽孢桿菌、淋病奈瑟菌等。

　　二、病理及臨床表現(xiàn)

　　1.病理

　　(1)會陰、外陰、陰道、宮頸感染，傷口呈炎性或化膿性反應(yīng)。

　　(2)子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎。

　　(3)急性盆腔結(jié)締組織炎、急性附件炎。

　　(4)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎。

　　(5)血栓靜脈炎。

　　(6)膿毒血癥及敗血癥。

　　2.中醫(yī)病因病機(jī) 主要為產(chǎn)后體虛，感染邪毒;或邪毒內(nèi)陷，損傷營陰;或熱毒深陷，內(nèi)閉心包;或敗血停滯，阻于沖任所致。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀 ①發(fā)熱：多在產(chǎn)后3～7天出現(xiàn)。若為會陰切口化膿，或為盆腔內(nèi)感染，體溫可明顯上升，甚至出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)。②腹痛：若屬盆腔內(nèi)感染，可出現(xiàn)不同程度的腹痛。腹膜炎時，有腹膜刺激征。并伴惡心嘔吐。③惡露異常：見于子宮內(nèi)膜炎。④其他：下肢血栓靜脈炎，見下肢持續(xù)性疼痛、腫脹，站立時加重，行走困難;膿毒血癥，可出現(xiàn)中毒性休克;敗血癥，可出現(xiàn)持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷、休克，甚至死亡。

　　(2)體征 ①下腹部可有壓痛，甚至有腹肌緊張及反跳痛;下肢血栓靜脈炎的患者，局部靜脈壓痛，或觸及硬索狀，下肢水腫，局部皮膚溫度上升，皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”。②婦科檢查：不同部位的感染�？刹榈较鄳�(yīng)的陽性體征。

　　三、鑒別診斷

　　需與乳腺炎、泌尿系感染、呼吸系統(tǒng)感染、產(chǎn)褥中暑、產(chǎn)后菌痢等相鑒別。

　　四、西醫(yī)治療

　　1.抗生素的應(yīng)用 應(yīng)選用廣譜高效抗生索，井根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果作調(diào)整。給藥劑量要足夠，用藥時間和給藥途徑要恰當(dāng)。

　　2.皮質(zhì)激素的應(yīng)用 為緩解中毒癥狀，提高機(jī)體應(yīng)激能力，在給予足量抗生素的基礎(chǔ)上，可短期加用腎上腺糖皮質(zhì)激素。

　　3.手術(shù)治療 對于膿腫可切開引流等。

　　4.血栓靜脈炎的治療 在應(yīng)用大劑量抗生素的基礎(chǔ)上，給予肝素、尿激酶等溶栓治療。

　　五、中醫(yī)辨證要點(diǎn)及分型論治

　　(一)辨證要點(diǎn)

　　本病的辨證應(yīng)根據(jù)發(fā)熱的特點(diǎn)，結(jié)合惡露的量、色、質(zhì)、氣味，有無腹痛等伴隨癥狀及舌脈辨其虛實。若高熱寒戰(zhàn)，伴小腹疼痛、拒按，惡露臭穢者，為感染邪毒;若高熱汗出，斑疹隱隱，為熱入營血;若壯熱不退，神昏譫語者，為熱陷心包。

　　(二)分型論治

　　1.感染邪毒 產(chǎn)后發(fā)熱惡寒，或高熱寒戰(zhàn)，小腹疼痛拒按，惡露量多或少，色紫暗如敗醬，氣臭穢 ，大便燥結(jié)。舌紅，苔黃而干，脈數(shù)有力。

　　治法 清熱解毒，涼血化瘀。

　　方藥 五味消毒飲合失笑散。

　　2.熱入營血 高熱汗出，煩躁不安，皮膚斑疹隱隱。 舌紅絳，苔黃燥，脈弦細(xì)而數(shù)。

　　治法 清營解毒，散瘀泄熱。

　　方藥 清營湯。

　　3.熱陷心包 壯熱不退，神 昏 譫語，甚至昏迷 ，面色蒼白，四肢厥冷。舌紅絳，脈微而數(shù)。

　　治法 清心開竅。

　　方藥 清營湯送服安宮牛黃丸、紫雪丹，或靜脈滴注清開靈注射液。

　　※ 細(xì)目三：產(chǎn)褥中暑

　　一、概念、中醫(yī)病因病機(jī)

　　1.概念 產(chǎn)褥期間產(chǎn)婦在高溫悶熱環(huán)境中，因體內(nèi)余熱不能及時散發(fā)而引起的一種以中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙、體溫升高為特征的急性熱病，稱為“產(chǎn)褥中暑”。屬于中醫(yī)“產(chǎn)后發(fā)熱”的范疇。

　　2.中醫(yī)病因病機(jī) 正值炎熱酷暑季節(jié)，產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱。暑熱之邪乘虛入侵，耗氣傷津，導(dǎo)致氣陰兩傷而中暑。

　　二、中醫(yī)辨證要點(diǎn)及分型論治

　　(一)辨證要點(diǎn)

　　本病是以產(chǎn)褥期內(nèi)正值炎熱酷暑季節(jié)，出現(xiàn)壯熱、煩渴、汗出為主證，應(yīng)根據(jù)素體因素、全身癥狀，結(jié)合舌脈辨別虛實。

　　(二)分型論治

　　1.暑入陽明 產(chǎn)后壯熱，面赤氣粗，煩渴引飲，頭暈頭痛。舌質(zhì)紅，脈洪大或滑數(shù)。
　　治法 清暑泄熱，透邪外達(dá).

　　方藥 白虎湯。

　　2.暑傷津氣 身熱多汗，口渴心煩，神疲少氣 ，小便短赤。舌紅少津，脈虛數(shù)。

　　治法 清熱解暑，益氣生津。。

　　方藥 清暑益氣湯。

　　3.暑犯心包 產(chǎn)后猝然暈倒，不省人事 ，身熱肢厥，氣粗如喘，牙關(guān)微緊。舌絳，脈洪大或滑數(shù)。

　　治法 清心開竅。

　　方藥 安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹灌服。

　　※ 細(xì)目四：產(chǎn)褥期抑郁癥

　　一、產(chǎn)褥期抑郁癥的臨床表現(xiàn)

　　情緒低落，心情壓抑，沮喪，傷心落淚，悲觀厭世，易感疲乏無力，或內(nèi)疚、易怒、焦慮，或有思維障礙，迫害妄想，甚至出現(xiàn)傷嬰或自殺行為。

　　二、產(chǎn)褥期抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)下列5條或5條以上的癥狀，必須具備(1)、(2)兩條。

　　(1)情緒抑郁;

　　(2)對全部或多數(shù)活動明顯缺乏興趣或愉悅;

　　(3)體重顯著下降或增加;

　　(4)失眠或睡眠過度;

　　(5)精神運(yùn)動性興奮或阻滯;

　　(6)疲勞或乏力;

　　(7)遇事皆感毫無意義或自罪感;

　　(8)思維力減退或注意力潰散;

　　(9)反復(fù)出現(xiàn)死亡想法。

　　2.在產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)病。

　　三、中西醫(yī)治療

　　(一)西醫(yī)治療

　　主要是心理治療和藥物治療(抗抑郁藥)。

　　(二)中醫(yī)治療

　　1.心脾兩虛 產(chǎn)后精神不振，神志恍惚，悲傷欲哭， 不能自主。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。

　　治法 補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。

　　方藥 甘麥大棗湯合歸脾湯。

　　2.肝郁脾虛 精神郁悶，心煩易怒，善太息 。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。

　　治法 疏肝健脾，養(yǎng)血安神。

　　方藥 逍遙散。

　　3.瘀阻氣逆 產(chǎn)后惡露不下，色暗紅，小腹疼痛拒按，神志錯亂如見鬼狀；喜怒無常，登高棄衣，打人毀物 。舌紫暗 ，脈澀。

　　治法 活血化瘀，醒神。

　　方藥 癲狂夢醒湯。

　　※ 細(xì)目五：產(chǎn)后缺乳

　　一、概念

　　產(chǎn)后乳腺無乳汁分泌，或泌乳量少，不能滿足喂養(yǎng)嬰兒者。

　　二、中醫(yī)病因病機(jī)及分型論治。

　　(一)病因病機(jī)

　　主要分為虛實兩端。虛者為素體脾胃虛弱，或產(chǎn)后憂思、操勞過度，或產(chǎn)時產(chǎn)后失血過多，氣血化源不足;實者為素性憂郁，或產(chǎn)后傷于七情，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，乳汁運(yùn)行受阻所致。

　　(二)分型論治

　　1.氣血虛弱 產(chǎn)后乳少或全無，乳汁清稀，乳房柔軟 ，面色少華，神疲乏力 。舌淡，少苔，脈虛細(xì)。

　　治法 補(bǔ)氣養(yǎng)血，佐以通乳。

　　方藥 通乳丹。

　　2.肝郁氣滯 產(chǎn)后乳汁甚少或全無，乳汁濃稠，乳房脹硬或疼痛，情志抑郁。 苔薄黃，脈弦。

　　治法 疏肝解郁，通絡(luò)下乳。

　　方藥 下乳涌泉散。