第十二單元　妊娠合并疾病

　　細(xì)目一：心臟病

　　一、妊娠與心臟病的相互影響

　　1.妊娠期 由于血容量增加，心排出量加大，心臟負(fù)擔(dān)加重，至妊娠32～34周達(dá)到高峰。

　　2.分娩期是第二產(chǎn)程心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期。

　　3.產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)仍較重，此時(shí)胎盤(pán)循環(huán)停止，子宮內(nèi)血液大量涌入全身循環(huán)，回心血量增加。

　　二、中醫(yī)病因病機(jī)

　　心臟病多因先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或大病久病，損傷心之氣血陰陽(yáng)�；蛐臍馓摚�心血不足，則心神失養(yǎng);或心陽(yáng)虛，心腎不交，水氣凌心;或瘀血閉阻心之血脈所致。

　　三、診斷與鑒別診斷

　　1.診斷 妊娠前有心臟病史或風(fēng)濕熱病史;有心功能異常的癥狀出現(xiàn);存在心功能異常之體征，如紫紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張;心臟聽(tīng)診有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音;心電圖提示嚴(yán)重心律失�；蛐募�損害;x線或超聲心動(dòng)檢查提示心界顯著擴(kuò)大、心臟結(jié)構(gòu)異常。

　　2.鑒別診斷 需與妊娠合并肺炎、支氣管哮喘相鑒別。

　　四、中醫(yī)分型治療及西醫(yī)處理愿則

　　(一)中醫(yī)分型治療

　　1.心氣虛 妊娠期間，心悸怔忡，面色晄白或青白，氣短自汗，動(dòng)則尤甚，乏力懶言。舌胖、質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱滑，或見(jiàn)結(jié)代。

　　治法 益氣養(yǎng)血，寧心安胎。

　　方藥 養(yǎng)心湯。

　　2.心血虛 妊娠期間，心悸怔忡，面色少華，頭暈?zāi)垦�，失眠多�?mèng)。舌質(zhì)淡，脈細(xì)滑弱。

　　治法 養(yǎng)血益氣，寧心安胎。

　　方藥 歸脾湯。

　　3.陽(yáng)虛水泛 妊娠期間，心悸氣短，喘不得臥，咳吐白色泡沫痰，畏寒肢冷，四肢浮腫，尿少便溏。舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉滑弱或結(jié)代。

　　治法 溫陽(yáng)化氣，行水安胎。

　　方藥 真武湯合五苓散。

　　4.氣虛血瘀 妊娠期間，心悸怔忡，胸脅作痛，胸悶喘憋，口唇發(fā)紺。舌質(zhì)紫暗，脈弦澀或結(jié)代。

　　治法 益氣化瘀，通陽(yáng)安胎。

　　方藥 補(bǔ)陽(yáng)還五湯合瓜蔞薤白半夏湯。

　　(二)西醫(yī)處理原則

　　1.急性左心衰的處理原則 減少肺循環(huán)血量及靜脈回心血量，改善氣體交換，增加心肌收縮力，減輕心臟前后負(fù)荷。如采用半臥位或坐位的體位、供氧、利尿、擴(kuò)血管、解除支氣管痙攣、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜、激素的應(yīng)用。

　　2.妊娠期處理 終止妊娠;預(yù)防心衰。

　　3.分娩期處理 分娩方式的選擇;分娩期處理。

　　4.產(chǎn)褥期處理產(chǎn)后l周，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征;產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息;大劑量抗生素預(yù)防感染。心功能在III級(jí)以上者，不宜哺乳。

　　5.心臟手術(shù)的指征 一般不主張?jiān)谌焉锲谑中g(shù)，確需者，宜在孕12周前進(jìn)行。

　　※細(xì)目二：急性病毒性肝炎

　　一、妊娠伴急性病毒性肝炎的嚴(yán)重性

　　1.對(duì)母體的影響 發(fā)生在妊娠早期，可加重早孕反應(yīng)，且易誤診失治;發(fā)生在妊娠晚期，可使妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增加;容易發(fā)生產(chǎn)后出血;重癥肝炎常并發(fā)DIC。

　　2.對(duì)胎兒的影響 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及圍生兒死亡率均明顯升高。

　　二、診斷與鑒別診斷

　　1.診斷 主要依據(jù)病史、癥狀(食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛等)、體征(肝區(qū)叩擊痛、肝腫大或皮膚、鞏膜黃染)、輔助檢查(血清ALT增高等)。

　　2.鑒別 診斷需與妊娠劇吐引起的肝損害、妊高征引起的肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝相鑒別。

　　三、中西醫(yī)治療原則與措施

　　西醫(yī)治療以保肝為主，中醫(yī)治療以除濕退黃安胎為大法。

　　(一)西醫(yī)治療

　　1.重癥肝炎的處理要點(diǎn)預(yù)防、治療肝昏迷、DIC。

　　2.產(chǎn)科處理

　　(1)妊娠期 妊娠早期積極治療后，行人流;妊娠中晚期，注意防治妊高征。

　　(2)分娩期 分娩前糾正凝血功能障礙，準(zhǔn)備好新鮮血液;嚴(yán)格消毒，盡量避免產(chǎn)道損傷和胎盤(pán)殘留。重癥肝炎積極控制24小時(shí)后剖宮產(chǎn)終止妊娠。

　　(3)產(chǎn)褥期 廣譜抗生素控制感染，繼續(xù)治療肝炎。

　　3.新生兒處理 出生后立即取臍帶血查肝功能，注射乙肝疫苗。

　　(二)預(yù)防

　　患急性肝炎的育齡婦女應(yīng)選擇避孕套嚴(yán)格避孕;有肝炎接觸史的孕婦，應(yīng)及早注射免疫球蛋白;加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。

　　(三)中醫(yī)治療

　　1.溫?zé)崽N(yùn)結(jié) 妊娠期間，身目俱黃，色鮮明如橘子色，脅肋脹痛，惡心厭食。尿黃便結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或濡數(shù)。

　　治法 清熱利濕，佐以安胎。

　　方藥 茵陳蒿湯。

　　2.濕邪困脾 妊娠期間，面目周身發(fā)黃，其色晦暗，嘔惡納少，脘腹脹滿。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。

　　治法 健脾化濕，養(yǎng)血安胎。

　　方藥 胃苓湯。

　　3.肝郁脾虛 妊娠期間，胸悶腹脹，食納不振，情志抑郁，喜嘆息，神疲乏力。舌淡紅，苔薄白微膩，脈弦滑。

　　治法 疏肝理氣，健脾安胎。

　　方藥 逍遙散。

　　4.熱毒內(nèi)陷 妊娠期間，突然出現(xiàn)身目發(fā)黃，脘腹脹滿，口有肝臭味，或高熱。神昏譫語(yǔ)，衄血，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅絳，苔黃干燥，脈弦數(shù)或弦大。

　　治法 清熱解毒，涼血救陰。

　　方藥 犀角地黃湯合黃連解毒湯。

　　細(xì)目三：糖尿病

　　一、妊娠與糖尿病二者間的相互影響

　　1.妊娠對(duì)糖尿病的影晌 妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無(wú)糖尿病史的孕婦發(fā)生糖尿病，使原有糖尿病患者的病情加重，易發(fā)生低血糖癥。此外，在分娩期及產(chǎn)褥期，極易發(fā)生酮癥酸中毒。

　　2.糖尿病對(duì)妊娠的影響

　　(1)對(duì)孕婦的影響 易發(fā)生妊娠高血壓病;易發(fā)生泌尿生殖系統(tǒng)炎癥，甚至敗血癥;易并發(fā)羊水過(guò)多，引發(fā)胎膜早破、早產(chǎn);易因巨大兒導(dǎo)致難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血等;易發(fā)生酮癥酸中毒。

　　(2)對(duì)胎兒的影響 使巨大兒的發(fā)生率顯著增高;胎兒畸形率增高;早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、圍生兒死亡率增高;新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖發(fā)生率均增加。

　　二、影響母兒預(yù)后的因素

　　與孕婦糖尿病病情輕重、發(fā)病年齡、病程長(zhǎng)短、有無(wú)合并癥等關(guān)系密切;此外，分娩時(shí)間與預(yù)后也密切相關(guān)，如孕35周前分娩，新生兒死亡率高，孕36周后分娩，胎死宮內(nèi)發(fā)生率增高。

　　三、中醫(yī)分型治療

　　1.肺熱傷津 妊娠期間，煩渴多飲，口干咽燥。舌邊尖紅，苔薄黃或少苔，脈滑數(shù)。

　　治法 清熱潤(rùn)肺，生津止渴。

　　方藥 消渴方。

　　2.胃熱熾盛 妊娠期間，形體消瘦，多食易饑，口干多飲，大便干燥。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)有力。

　　治法 清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。

　　方藥 玉女煎。

　　3.腎陰虧虛 妊娠期間，尿頻量多，尿濁如膏脂，口咽于燥，腰膝酸軟，頭暈耳嗚。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法 滋陰益腎。

　　方藥 六味地黃丸。

　　4.陰陽(yáng)兩虛 妊娠期間，小便頻多，混濁如膏，甚則飲一溲二，面色黧黑，腰膝酸軟，形寒畏冷。舌淡，苔少，脈沉細(xì)無(wú)力。

　　治法 滋陰助陽(yáng)。

　　方藥 金匱腎氣丸。

　　※細(xì)目四：慢性腎炎

　　一、慢性腎炎的臨床分型

　　I型：蛋白尿型，有浮腫，無(wú)高血壓，腎功能正常。

　�、蛐停焊哐獕盒�，有蛋白尿，高血壓，腎功能正常。此型孕婦在妊娠期易出現(xiàn)腎功損害、妊娠期高血壓疾病。

　�、笮停旱�質(zhì)血癥型，有蛋白尿，高血壓，有明顯腎功能損害及氮質(zhì)血癥。此型不宜妊娠。

　　二、中西醫(yī)治療

　　(一)西醫(yī)治療

　　1.全身治療 控制血壓，是防止病情惡化的關(guān)鍵：首選甲基多巴和肼屈嗪;利尿;糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)平衡;改善腎功能;預(yù)防感染。

　　2.產(chǎn)科處理 孕期加強(qiáng)監(jiān)護(hù);適時(shí)終止妊娠(蛋白尿，高血壓持續(xù)加重，腎功能進(jìn)行性惡化;胎盤(pán)功能明顯減退，胎兒窘迫，估計(jì)胎兒已能存活;既往有死胎、死產(chǎn)史，經(jīng)促胎肺成熟，在孕36周后);分娩方式，以剖宮產(chǎn)為宜，同時(shí)進(jìn)行絕育術(shù);產(chǎn)后處理，重視早產(chǎn)兒、新生兒護(hù)理，重視產(chǎn)后隨訪。

　　(二)中醫(yī)治療

　　應(yīng)以健脾溫腎利水為主，佐以養(yǎng)血安胎之藥。

1.脾虛濕盛 孕前或孕期，面目、四肢浮腫，或遍及全身，膚色淡黃或 白，皮薄而光亮，納少便溏。舌胖嫩，苔白水滑，脈緩滑無(wú)力。

　　治法 健脾除濕，佐以安胎。

　　方藥 白術(shù)散。

　　2.腎陽(yáng)虛 孕前或孕期，面目、四肢浮腫，下肢尤甚，按之沒(méi)指，腰膝酸軟，畏寒肢冷，夜尿頻。舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力。

　　治法 溫陽(yáng)化氣，佐以安胎。

　　方藥 真武湯。

　　細(xì)目五：急性腎盂腎炎

　　一、病因病理

　　妊娠期，由于內(nèi)分泌及機(jī)械因素等，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)發(fā)生改變，使得妊娠期發(fā)生急性腎盂腎炎的危險(xiǎn)性增加。主要致病菌為腸道革蘭陰性桿菌，占70%以上。此外，變形稈菌、克雷白桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌亦為主要致病菌。

　　中醫(yī)病因病機(jī)：本病多因素體陰虛，或孕后過(guò)食辛辣之品，或攝身不慎，感受濕熱之邪，或心火偏亢，導(dǎo)致膀胱蘊(yùn)熱，氣化不利而成。

　　二、診斷與鑒別診斷

　　1.診斷 主要依據(jù)臨床癥狀，如突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛及膀胱刺激癥狀;體征，如肋腰點(diǎn)有壓痛，腎區(qū)叩擊痛;輔助檢查如尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)及血常規(guī)。

　　2.鑒別診斷 需與其他發(fā)熱性疾病及膀胱尿道炎等相鑒別。

　　三、中西醫(yī)治療

　　(一)西醫(yī)治療

　　1.臥床休息，取側(cè)臥位;多飲開(kāi)水，增加尿量。

　　2.抗感染治療：應(yīng)選用對(duì)胎兒影響較小的抗生素，如氨芐西林、頭孢菌素類藥物。治療最少2～3周。

　　(二)中醫(yī)治療

　　1.陰虛火旺 妊娠期間，小便頻數(shù)，淋瀝不爽，灼熱刺痛，量少色黃，午后潮熱。舌紅，苔少或薄黃，脈細(xì)滑數(shù)。

　　治法 滋陰清熱通淋，佐以安胎。

　　方藥 知柏地黃丸。

　　2.心火偏亢 妊娠期問(wèn)，尿頻、尿急、灼熱疼痛，量少色深，口舌生瘡。舌尖紅，苔黃而干，脈細(xì)滑數(shù)。

　　治法 清心瀉火，潤(rùn)燥通淋。

　　方藥 導(dǎo)赤散。

　　3.濕熱下注 妊娠期間，尿頻、尿急、灼熱疼痛，艱澀不利，身熱心煩，口干不欲飲。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法 清熱利濕通淋。

　　方藥 加味五淋散。

　　※細(xì)目六：甲狀腺功能亢進(jìn)

　　1.妊娠對(duì)甲亢的影響 妊娠早期，甲亢可能會(huì)加重;此外，由于妊娠后心臟負(fù)擔(dān)加重，也可使甲亢患者原有的心血管系統(tǒng)癥狀加重;孕期在垂體TSH、THR和HCG共同作用下，甲狀腺激素的合成與分泌增加，也使甲狀腺疾病患者易發(fā)生甲亢危象及心衰。

　　2.甲亢對(duì)妊娠的影晌 輕癥和經(jīng)治療控制良好的甲亢，對(duì)妊娠影響不大;但重癥或治療控制不當(dāng)?shù)募卓夯颊�，易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限等;同時(shí)，死胎、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥感染等發(fā)生率也增高。此外，妊娠期間使用抗甲狀腺的藥物，可通過(guò)胎盤(pán)，引起胎兒甲狀腺功能低下、甲狀腺腫、畸形、胎兒一過(guò)性甲亢及新生兒甲亢。

　　※細(xì)目七：肝內(nèi)膽汁淤積癥

　　一、病因病理

　　1.病因 目前尚不清楚，與肝臟因素、遺傳、家族、環(huán)境因素等有關(guān)。

　　2.病理 肝臟對(duì)雌激素及其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，最終導(dǎo)致膽鹽及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移減少而產(chǎn)生膽汁淤積，使血清膽酸異常升高;同時(shí)因胎盤(pán)中合體滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹，數(shù)量增多，合體滋養(yǎng)細(xì)胞層增厚，絨毛基質(zhì)稀疏、水腫，使絨毛間隙變窄，母血流量減少，胎盤(pán)絨毛血管痙攣，氧及物質(zhì)交換障礙，導(dǎo)致胎盤(pán)功能低下。

　　3.中醫(yī)病因病機(jī) 素體虛弱，或孕后思慮勞倦，脾虛，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，郁而化熱，濕熱熏蒸肝膽，使膽汁外溢;或熱毒內(nèi)蘊(yùn)而入營(yíng)血，迫血妄行。

　　二、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.臨床表現(xiàn) 瘙癢，常是首發(fā)癥狀，通常最先出現(xiàn)在手掌和腳掌，然后逐漸延至下肢、上肢、后背、前胸、腹部及顏面，以夜間瘙癢明顯;黃疸，產(chǎn)后數(shù)日內(nèi)自行消退;常伴見(jiàn)情緒變化、納減、惡心嘔吐、尿色變深、大便溏薄等;皮疹，鞏膜及皮膚黃染，嚴(yán)重者皮下有瘀點(diǎn)。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查

　�、倌懰釡y(cè)定：血清膽酸明顯高于正常，是早期診斷最敏感的生化指標(biāo);②肝功能測(cè)定;③血清堿性磷酸酶;④血清銅和銅氧化物。

　　三、中醫(yī)辨證要點(diǎn)及分型論治

　　(一)辨證要點(diǎn)

　　本病的病機(jī)特點(diǎn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏蒸肝膽，主要癥狀是皮疹瘙癢。肝氣郁結(jié)者，多伴見(jiàn)右脅下脹痛、噯氣、喜嘆息等;肝膽濕熱者，多伴見(jiàn)身目俱黃，色鮮明如橘子色，口渴口苦，溲赤便結(jié)等;熱入營(yíng)血者，多伴見(jiàn)衄血、瘀斑、心煩失眠、身熱口渴等。

　　(二)分型論治

　　1.肝郁氣滯 妊娠中晚期，全身皮膚瘙癢，尤以四肢為甚，胸脅、乳房脹痛，喜嘆息。舌苔薄白，脈弦滑。

　　治法 疏肝理氣，消風(fēng)止癢。

　　方藥 柴胡疏肝散。

　　2.肝膽濕熱 妊娠中晚期，全身皮膚瘙癢，身目俱黃，色鮮明如橘子色，口渴口苦，尿赤，便秘。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

　　治法 清熱利濕，疏肝理氣。

　　方藥 茵陳蒿湯。

　　3.熱入營(yíng)血 妊娠中晚期，突然出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，身目發(fā)黃，色鮮明，面部及四肢出現(xiàn)皮疹或瘀斑，衄血，心煩失眠。舌質(zhì)紅絳，苔黃燥或剝，脈滑數(shù)。

　　治法 清營(yíng)涼血，解毒利濕。

　　方藥 犀角散。