瀉下劑

　　概述

　　寒下

　　大承氣湯(《傷寒論》)

　　【組成】大黃　厚樸　枳實(shí)　芒硝

　　【功用】峻下熱結(jié)。

　　【主治】

　　(1)陽明腑實(shí)證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。

　　(2)熱結(jié)旁流證。下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。

　　(3)里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。

　　【配伍意義】

　　前人將陽明腑實(shí)證的特點(diǎn)歸納為“痞、滿、燥、實(shí)”四字。

　　熱結(jié)旁流治以大承氣湯，是因“旁流”為現(xiàn)象，燥屎堅(jiān)結(jié)才是本質(zhì)，故用峻下，使熱結(jié)得去，“旁流”可止，乃屬“通因通用”之法。

　　熱厥治以大承氣湯，是因四肢厥冷為假象，里實(shí)熱結(jié)是本質(zhì)，所謂“熱深者，厥亦深”，四肢雖厥寒，但必見大便秘結(jié)、腹痛拒按、口干舌燥、脈滑實(shí)等實(shí)熱證候，故用寒下使熱結(jié)得下，氣機(jī)宣暢，陽氣敷布外達(dá)而厥逆可回。這種用寒下之法治厥冷之證，亦稱為“寒因寒用”。

　　【運(yùn)用】

　　臨證應(yīng)用本方，以痞、滿、燥、實(shí)四證及苔黃、脈實(shí)為主要依據(jù)。

　　1.小承氣湯：若陽明腑實(shí)，燥證未具而痞滿亦較輕者，去芒硝，并減枳實(shí)、厚樸用量以輕下熱結(jié)。

　　2.調(diào)胃承氣湯：若燥實(shí)在下，而痞滿之證未具或較輕者，去枳實(shí)、厚樸，加甘草以緩下熱結(jié)。

　　大黃牡丹湯(《金匱要略》)

　　【組成】大黃　牡丹皮　桃仁　冬瓜仁　芒硝

　　【功用】瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。

　　【主治】腸癰初起，濕熱瘀滯證。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚則局部腫痞，或右足屈而不伸，伸則痛劇，小便自調(diào)，或時時發(fā)熱，自汗惡寒，舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)。

　　【配伍意義】

　　所治之腸癰是因腸中濕熱郁蒸，氣血凝聚所致。方中以大黃、丹皮為君。臣以芒硝，桃仁。佐以冬瓜仁。本方瀉下、清利、破瘀諸法并用，共奏瀉熱破瘀、散結(jié)消腫之功，是治療濕熱瘀滯之腸癰初起的常用方劑。

　　大陷胸湯(《傷寒論》)

　　【組成】甘遂　大黃　芒硝

　　【功用】瀉熱逐水。

　　【主治】水熱互結(jié)之結(jié)胸證。心下疼痛，拒按，按之硬，或從心下至少腹硬滿疼痛，手不可近;伴見短氣煩躁，大便秘結(jié)，舌上燥而渴，日晡小有潮熱，舌紅，苔黃膩或兼水滑，脈沉緊或沉遲有力。

　　寒下證候辨識

　　里熱積滯證：大便秘結(jié)，苔黃厚，脈實(shí)

　　¨ 見痞、滿、燥、實(shí)四證及苔黃燥、脈實(shí) --- 大承氣湯

　　¨ 右下腹疼痛拒按，舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù) ---大黃牡丹湯

　　¨ 心下硬滿疼痛拒按，脈沉有力 ---大陷胸湯

　　溫下

　　溫脾湯(《備急千金要方》)

　　【組成】大黃　附子　干姜　人參　芒硝　當(dāng)歸　甘草

　　【功用】攻下冷積，溫補(bǔ)脾陽。

　　【主治】陽虛寒積證。腹痛便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止，手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。

　　【配伍意義】

　　本方所主證候乃脾陽不足，陰寒內(nèi)盛，寒積中阻所致。

　　方中附子溫壯脾陽，解散寒凝;大黃瀉積通便，蕩滌邪實(shí)。合而溫中寓通，攻下冷積為君。大黃屬“去性存用”之法。