2018中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦科學(xué)考點：第九單元

　　妊娠病

　　中醫(yī)對妊娠病的認識

　　妊娠劇吐

　　流產(chǎn)

　　異位妊娠

　　妊娠期高血壓疾病

　　胎兒生長受限

　　前置胎盤

　　胎盤早剝

　　母兒血型不合

　　細目一：中醫(yī)對妊娠病的認識

　　妊娠病的概念

　　妊娠期間，發(fā)生與妊娠有關(guān)的疾病，稱妊娠病，亦稱胎前病。妊娠病不但影響孕婦的健康，妨礙妊娠的繼續(xù)和胎兒的正常發(fā)育，甚則威脅生命，因此必須重視妊娠病的預(yù)防和治療。

　　妊娠病的發(fā)病機理

　　常見的發(fā)病機理包括：

　�、訇幯�虧虛：陰血素虛，孕后血聚胞宮以養(yǎng)胎元，陰血益虛，可致陰虛陽亢而發(fā)病。

　�、跉鈾C阻滯：素多憂郁，氣機不暢，胎體漸長，易致氣機升降失常，氣滯則血瘀、水停而致病。

　�、燮⒛I虛損：腎虛則精虧血少，胎失所養(yǎng);或腎氣虛弱，胎失所系，胎元不固。脾虛則氣血乏源，胎失所養(yǎng);或脾虛濕聚，泛溢肌膚或水停胞中為患。

　　④沖氣上逆：孕后經(jīng)血不瀉，下聚沖任、胞宮以養(yǎng)胎元，沖脈氣盛，沖氣易夾胃氣或肝氣上逆而發(fā)病。

　　妊娠病的治療原則

　　妊娠病的治療原則，以胎元正常與否為前提。

　　①胎元正常者，治病與安胎并舉。

　�、谔ピ�不正，胎墮難留，或胎死不下，或孕婦有病不宜繼續(xù)妊娠者，宜從速下胎以益母。

　　診治過程中需注意：

　�、偈紫却_定妊娠，并根據(jù)癥狀及檢查所見，確定為何種妊娠病。

　�、诒婷髂覆√ゲ。喝缫蚰覆《�致胎不安者，當(dāng)重在治療母病，母病去則胎自安;若因胎不安而致母病者，應(yīng)重在安胎，胎安則母病自愈。

　�、圻x方用藥須時刻顧護胎元。

　　細目二：妊娠劇吐

　　概念

　　妊娠早期，少數(shù)孕婦早孕反應(yīng)嚴重，惡心嘔吐頻繁，不能進食，以致出現(xiàn)體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及生命者，稱妊娠劇吐。本病屬中醫(yī)“妊娠惡阻”范疇，亦稱“惡阻”、“阻病”、“子病”、“病兒”等。

　　中醫(yī)的發(fā)病機理

　　本病主要發(fā)病機理是沖氣上逆，胃失和降。孕后血聚養(yǎng)胎，沖氣偏盛而上逆，循經(jīng)犯胃引起惡心嘔吐。常見病因病機有脾胃虛弱、肝胃不和。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀 多見于年輕初孕婦，于停經(jīng)6周左右出現(xiàn)惡心嘔吐頻繁，食入即吐，嘔吐物中可有膽汁或咖啡樣物，晨起較重，或伴頭暈、倦怠乏力等癥狀。

　　2.體征 明顯消瘦，精神萎靡，面色蒼白，皮膚干燥，眼眶凹陷，脈搏加快，體溫可輕度升高，嚴重者可見黃疸、昏迷等。婦科檢查可見妊娠子宮大小與停經(jīng)月份相符。

　　診斷與鑒別診斷

　　1.診斷 根據(jù)有停經(jīng)史，停經(jīng)6周左右出現(xiàn)頻繁嘔吐不能進食的臨床表現(xiàn)，結(jié)合以下實驗室檢查明確診斷：

　�、偃焉镌囼炾栃浴�

　�、谀蛞簷z查：測定尿量、尿比重、尿酮體、尿蛋白及管型。尿酮體是診斷妊娠劇吐引起代謝性酸中毒的重要指標。

　�、垩�液檢查：測定血常規(guī)及紅細胞壓積、血鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力，檢查血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐等，以判斷有無血液濃縮、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，肝腎功能是否受損及受損程度。

　�、鼙匾獣r進行心電圖檢查、眼底檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

　　2.鑒別診斷 需與葡萄胎、妊娠合并病毒性肝炎、妊娠合并急性膽囊炎、妊娠合并急性胰腺炎、胃腸道疾患等相鑒別。

　　西醫(yī)治療

　　1.鎮(zhèn)靜止嘔 口服維生素B6、維生素B1、維生素C;小劑量鎮(zhèn)靜劑如苯巴比妥對輕癥有一定效果。

　　2.糾正脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 重癥患者需住院治療，禁食，每日補液量不少于3000ml，尿量維持在1000ml以上。輸液中加入氯化鉀、維生素C、維生素B6，同時肌注維生素B1。合并酸中毒者，應(yīng)根據(jù)二氧化碳結(jié)合力水平，靜脈補充碳酸氫鈉溶液。一般經(jīng)上述治療2～3日后，病情多迅速好轉(zhuǎn)。

　　終止妊娠指征：上述治療無好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)高于38℃，心率每分鐘超過120次，出現(xiàn)持續(xù)黃疸或持續(xù)蛋白尿，或伴發(fā)Wernicke綜合征。

　　中醫(yī)辯證論治

　　以調(diào)氣和中，降逆止嘔為大法。

　　1.脾胃虛弱

　　證候：妊娠早期，惡心嘔吐，甚則食入即吐，口淡，吐出物為清水或食物，頭暈，神疲倦怠，嗜睡;舌質(zhì)淡，苔白潤，脈緩滑無力。

　　治法：健脾和胃，降逆止嘔。

　　方藥：香砂六君子湯加生姜。

　　2.肝胃不和

　　證候：妊娠早期，惡心嘔吐，甚則食入即吐，嘔吐酸水或苦水，口苦咽干，頭暈而脹，胸脅脹痛;舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃，脈弦滑數(shù)。

　　治法：清肝和胃，降逆止嘔。

　　方藥：橘皮竹茹湯加黃連。

　　上述二證都可因嘔吐不止，不能進食，導(dǎo)致陰液虧損，精氣耗散，出現(xiàn)精神萎靡，形體消瘦，眼眶下陷，雙目無神，四肢無力，嘔吐帶血樣物，發(fā)熱口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌紅少津，苔薄黃或光剝，脈細滑數(shù)無力等氣陰兩虧的嚴重證候。治宜益氣養(yǎng)陰，和胃止嘔。方用生脈散合增液湯。

　　【A1型題】

　　妊娠惡阻肝熱型的表現(xiàn)

　　A.嘔吐胃內(nèi)容物

　　B.嘔吐酸苦水

　　C.嘔吐痰涎

　　D.嘔吐物帶血絲

　　E.食入即吐

　　【正確答案】B

　　【A1型題】

　　妊娠劇吐的中醫(yī)總病機是

　　A.沖氣上逆，胃失和降

　　B.痰濁上擾，胃失和降

　　C.肝胃不和，胃失和降

　　D.脾氣虛弱，胃失和降

　　E.陰血下注，陽氣偏亢

　　【正確答案】A

　　【A2型題】

　　患女26歲，已婚。停經(jīng)45天，1周來嘔吐頻頻，食入即吐，口淡，嘔吐清涎，頭暈，神疲思睡，舌淡苔白，脈緩無力。檢查：尿酮體(++++)。確診為早孕，治療應(yīng)首選

　　A.輸液加蘇葉黃連湯

　　B.輸液加香砂六君子湯

　　C.輸液加小半夏加茯苓湯

　　D.口服維生素B6加蘇葉黃連湯

　　E.口服維生素B6加香砂六君子湯

　　[答疑編號700216100103]

　　【正確答案】B

　　【A2型題】

　　妊娠早期，惡心嘔吐，多為食物，嘔不能食，或食入即吐，脘腹脹滿，不思飲食，頭暈乏力，倦怠思睡，舌質(zhì)淡，苔白，脈緩滑無力。最合適處方宜選

　　A.加味溫膽湯

　　B.香砂六君子湯

　　C.小半夏加茯苓湯

　　D.干姜人參半夏丸

　　E.蘇葉黃連湯

　　【正確答案】B

　　細目三：流產(chǎn)

　　概念

　　妊娠不足28周，胎兒體重少于1000g而終止者稱流產(chǎn)。其中發(fā)生在妊娠12周前者稱早期流產(chǎn);發(fā)生于妊娠12～28周者稱晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。

　　中醫(yī)有關(guān)流產(chǎn)的概念(胎漏、胎動不安、墮胎、小產(chǎn)、滑胎)

　　妊娠期陰道少量流血，時下時止，或淋漓不斷，而無腰酸腹痛者，稱為“胎漏”，或“胞漏”、“漏胎”等。妊娠期出現(xiàn)腰酸腹痛，胎動下墜，或陰道少量流血者，稱為“胎動不安”，或“胎氣不安”。若腹痛加劇，陰道流血增多或有流液，腰酸下墜，勢有難留者，稱“胎動欲墮”。妊娠12周內(nèi)胚胎自然殞墮者，稱“墮胎”。妊娠12～28周內(nèi)胎兒已成形而自然殞墮者，稱為“小產(chǎn)”，或“半產(chǎn)”。凡墮胎或小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次或2次以上者，稱為“滑胎”，亦稱“屢孕屢墮”或“數(shù)墮胎”。

　　西醫(yī)病因

　　1.胚胎因素 早期流產(chǎn)染色體異常者占50%～60%，包括數(shù)目異常或結(jié)構(gòu)異常。

　　2.母體因素 包括全身性疾病、內(nèi)分泌失調(diào)、生殖器官疾病和創(chuàng)傷刺激。

　　3.環(huán)境因素 砷、鉛、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化學(xué)和放射性物質(zhì)過多接觸。

　　4.免疫因素 母兒雙方免疫不適應(yīng)而導(dǎo)致母體排斥胎兒可致流產(chǎn)。

　　流產(chǎn)的類型及臨床表現(xiàn)

　　流產(chǎn)的臨床類型，實際上是流產(chǎn)發(fā)展的不同階段

　　類型癥狀宮口子宮妊娠物

　　先兆流產(chǎn)妊娠28周前出現(xiàn)少量陰道流血或/和下腹疼痛未開與停經(jīng)月份相符未排出

　　難免流產(chǎn)陰道流血增多，或陣發(fā)性腹痛加劇已擴張與停經(jīng)月份相符或略小胚胎組織或胎囊阻塞宮口

　　不全流產(chǎn)流血持續(xù)不止，甚至流血過多而發(fā)生休克已擴張小于停經(jīng)月份妊娠物已部分排出

　　完全流產(chǎn)陰道流血停止，腹痛消失已關(guān)閉接近正常妊娠物已全部排出

　　特殊情況下的流產(chǎn)：

　　稽留流產(chǎn) 早期流產(chǎn)癥狀，早孕反應(yīng)消失，子宮不再增大;中期妊娠胎動消失。宮頸口未開，子宮小于停經(jīng)月份。中醫(yī)稱“胎死不下”。

　　習(xí)慣性流產(chǎn) 連續(xù)3次或3次以上自然流產(chǎn)者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。中醫(yī)稱“滑胎”。近年國際上改為連續(xù)2次或2次以上發(fā)生自然流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，并以此取代習(xí)慣性流產(chǎn)。

　　流產(chǎn)合并感染 除流產(chǎn)的一般癥狀外，主要伴有高熱寒戰(zhàn)、腹痛等。子宮及附件壓痛，有大量膿性白帶或敗醬樣血性分泌物，有臭味。

　　診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.病史 應(yīng)詢問患者有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)史，有無早孕反應(yīng)、陰道流血，以及陰道流血的量及持續(xù)時間，有無腹痛及腹痛部位、性質(zhì)、程度，有無陰道排液及妊娠物排出。

　　2.體格檢查 觀察患者全身狀況，有無貧血及感染征象，測量體溫、血壓、脈搏等。消毒后進行婦科檢查，注意是否有宮頸口擴張、羊膜囊膨出、妊娠物堵塞于宮頸口及子宮大小是否與停經(jīng)周數(shù)符合。

　　3.輔助檢查

　　(1)B型超聲檢查 了解宮內(nèi)有無妊娠囊，觀察有無胎動和胎心搏動等。

　　(2)妊娠試驗

　　(3)激素測定 早孕時測定血孕酮、β-hCG水平，協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。

　　(二)鑒別診斷

　　注意各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷。早期流產(chǎn)應(yīng)與異位妊娠、葡萄胎、功能失調(diào)性子宮出血及子宮肌瘤等鑒別。

　　西醫(yī)治療

　　(一)先兆流產(chǎn)

　　臥床休息，禁性生活。黃體功能不足者可給予黃體酮和維生素E。甲狀腺機能減退者給予甲狀腺素片。經(jīng)治療2周，若陰道流血停止，B型超聲提示胚胎存活，可繼續(xù)妊娠。若臨床癥狀加重，B型超聲發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，血β-hCG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。

　　(二)難免流產(chǎn)

　　一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎、胎盤組織完全排出。早期流產(chǎn)應(yīng)行刮宮術(shù)，妊娠物送病理檢查。晚期流產(chǎn)時因子宮較大，可用縮宮素促使子宮收縮，當(dāng)胎兒和胎盤組織排出后需檢查是否完全，必要時清宮。

　　(三)不全流產(chǎn)

　　及時行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)殘留組織，必要時補液、輸血，給予抗生素預(yù)防感染。

　　(四)完全流產(chǎn)

　　癥狀消失，B型超聲檢查官腔內(nèi)無殘留物，如無感染征象不需處理。

　　(五)稽留流產(chǎn)

　　確診后應(yīng)盡早清宮。術(shù)前應(yīng)檢查。

　　若凝血功能正常，則先給5天雌激素以提高子宮肌對縮宮素的敏感性。

　　若子宮小于12孕周者行刮宮術(shù)，術(shù)前備血，術(shù)時注射縮宮素10U，加強子宮收縮，減少出血。

　　一次不能刮凈，可于5～7日后再次刮宮。

　　如子宮大于12孕周者，可靜滴縮宮素人工引產(chǎn)，待胎兒、胎盤自然排出，必要時再行清宮。

　　若凝血功能檢查異常，盡早使用肝素、纖維蛋白原，輸新鮮血或新鮮冰凍血漿，待凝血功能改善后再行引產(chǎn)或刮宮。

　　(六)習(xí)慣性流產(chǎn)

　　孕前需查出引起習(xí)慣性流產(chǎn)的原因。

　　若宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)在未妊娠前作子宮頸內(nèi)口松弛修補術(shù);如已妊娠，宜在妊娠第14～16周行子宮內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，術(shù)后定期隨訪，提前入院，分娩發(fā)動前拆除縫線;如縫合后有流產(chǎn)征象，應(yīng)及時拆除縫線，以免造成宮頸撕裂。

　　子宮畸形應(yīng)在未孕前先行矯治手術(shù)，術(shù)后避孕一年。

　　黃體功能不足者，盡早肌注黃體酮或hCG，用藥至妊娠1O周或超過以往流產(chǎn)發(fā)生的周數(shù)，并囑其臥床休息，禁止性生活，補充維生素E及給予心理治療，解除精神緊張。有學(xué)者對不明原因的復(fù)發(fā)流產(chǎn)患者行主動免疫治療，將丈夫的淋巴細胞在女方前臂內(nèi)側(cè)或臀部作多點皮內(nèi)注射，以提高妊娠成功率。

　　(七)流產(chǎn)合并感染

　　治療原則是控制感染的同時盡快清除宮內(nèi)殘留物。

　　類型癥狀宮口子宮妊娠物

　　先兆流產(chǎn)妊娠28周前出現(xiàn)少量陰道流血或/和下腹疼痛未開與停經(jīng)月份相符未排出

　　難免流產(chǎn)陰道流血增多，或陣發(fā)性腹痛加劇已擴張與停經(jīng)月份相符或略小胚胎組織或胎囊阻塞宮口

　　不全流產(chǎn)流血持續(xù)不止，甚至流血過多而發(fā)生休克已擴張小于停經(jīng)月份妊娠物已部分排出

　　完全流產(chǎn)陰道流血停止，腹痛消失已關(guān)閉接近正常妊娠物已全部排出

　　胎漏、胎動不安、滑胎的中醫(yī)病因病機及辯證論治

　　(一)中醫(yī)病因病機

　　主要發(fā)病機制是沖任損傷，胎元不固。

　　引起胎漏、胎動不安的常見病因病機：

　　有腎虛、氣血虛弱、血熱和血瘀，若病勢進一步發(fā)展，可引起墮胎、小產(chǎn)。

　　導(dǎo)致滑胎的病因病機主要有腎虛和氣血虛弱。

　　(二)胎漏、胎動不安、滑胎的辨證論治

　　1.胎漏、胎動不安的辨證論治

　　以補腎安胎為大法

　　(1)腎虛證

　　證候：妊娠期陰道少量流血，色淡黯，腰酸，腹墜痛，頭暈耳鳴，兩膝酸軟，小便頻數(shù)，夜尿多，或曾屢次墮胎;舌淡，苔白，脈沉細滑尺弱。

　　治法：補腎益氣，固沖安胎。

　　方藥：壽胎丸加黨參、白術(shù)。

　　(2)氣血虛弱證

　　證候：妊娠期陰道少量流血，色淡紅、質(zhì)稀薄，或腰腹脹痛，小腹下墜，神疲肢倦。面色(白光)白，頭暈眼花，心悸氣短;舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細滑。

　　治法：補氣養(yǎng)血，固腎安胎。

　　方藥：胎元飲去當(dāng)歸，加黃芪、升麻、阿膠、寄生。

　　(3)血熱證

　　證候：妊娠期陰道下血，色深紅或鮮紅、質(zhì)稠，或腰腹墜脹作痛，心煩少寐，口干口渴，溲赤便結(jié);舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱涼血，固沖安胎。

　　方藥：保陰煎加苧麻根。

　　(4)血瘀證

　　證候：宿有癥疾，或孕后陰道下血，色黯紅或紅，甚則腰酸腹痛下墜;舌黯或邊有瘀點，脈弦滑或沉弦。

　　治法：活血消癥，補腎安胎。

　　方藥：桂枝茯苓丸加菟絲子、桑寄生、續(xù)斷。

　　2.滑胎的辨證論治 多為虛證，“虛則補之”為治療原則。

　　(1)腎氣虧損證

　　證候：屢孕屢墮，甚或如期而墮，月經(jīng)初潮遲，月經(jīng)周期推后或時前時后，經(jīng)量較少，色淡黯，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿頻多，眼眶黯黑，或面有黯斑;舌質(zhì)淡或淡黯，脈沉弱。

　　治法：補腎益氣，調(diào)固沖任。

　　方藥：補腎固沖丸。

　　(2)氣血虛弱證

　　證候：屢孕屢墮，月經(jīng)量少，或月經(jīng)周期延后，或閉經(jīng)，面色白或萎黃，頭暈心悸，神疲乏力;舌質(zhì)淡，苔薄，脈細弱。

　　治法：益氣養(yǎng)血，調(diào)固沖任。

　　方藥：泰山磐石散。

　　【A1型題】

　　胎動不安的主要病機是(　)

　　A.沖任不固，不能攝血養(yǎng)胎

　　B.沖任氣血失調(diào)，胎元不固

　　C.腎虛沖任不固，胎失所系

　　D.熱擾沖任，損傷胎氣

　　E.瘀阻胞脈，血不歸經(jīng)，胎失所養(yǎng)

　　【正確答案】B

　　【A1型題】

　　診斷胎漏下列哪項最為重要(　)

　　A.孕后陰道少量出血，胎元未殞

　　B.停經(jīng)后陰道少量出血，無腰酸腹痛

　　C.孕后陰道出血，時下時止

　　D.停經(jīng)后陰道出血，淋漓不斷

　　E.停經(jīng)后陰道出血如月經(jīng)量

　　【正確答案】B

　　【答案解析】《醫(yī)學(xué)入門》：“不痛而下血者為胎漏�！倍嘁蛟泻髿庋�虛弱，或腎虛，血熱等因素導(dǎo)致沖任不固，不能攝血養(yǎng)胎，癥見陰道不時下血，量少或按月來血，并無腰酸腹痛及小腹下墜等癥。

　　胎漏的治療以何為大法 ----- 止血安胎

　　【A1型題】

　　妊娠期間，陰道少量下血，首先應(yīng)(　)

　　A.治病與安胎并舉

　　B.判斷胎元已殞未殞

　　C.動態(tài)觀察

　　D.下胎益母

　　E.以上都不是

　　【正確答案】B

　　【A1型題】

　　下列哪組藥物屬于壽胎丸的藥物組成(　)。

　　A.菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、阿膠

　　B.菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、杜仲

　　C.菟絲子、續(xù)斷、巴戟天、白術(shù)

　　D.菟絲子、續(xù)斷、黃芪、白術(shù)

　　E.菟絲子、續(xù)斷、阿膠、白術(shù)

　　【正確答案】A

　　【A2型題】

　　孕后不時陰道少量下血，色暗紅，胸腹脹滿，少腹拘急，腰酸胎動下墜，皮膚粗糙，口干不欲飲，舌暗紅，邊有瘀斑，苔白，脈沉澀。治療法則為(　)

　　A.補腎益氣，固沖安胎

　　B.益氣養(yǎng)血，固沖安胎

　　C.清熱涼血，固沖安胎

　　D.祛瘀消瘕，固沖安胎

　　E.以上都不是

　　【正確答案】D

　　【答案解析】孕后不時陰道少量下血，色暗紅，胸腹脹滿，少腹拘急，腰酸胎動下墜--診斷為胎動不安，經(jīng)　　色暗紅提示血瘀或血熱;

　　皮膚粗糙--瘀血阻滯，肌膚失養(yǎng);

　　口干不欲飲--瘀血阻滯，津不上乘;

　　舌暗紅，邊有瘀斑，苔白，脈沉澀--瘀血阻滯之像

　　綜合考慮為瘀血阻滯，當(dāng)祛瘀消瘕，固沖安胎。

　　細目四：異位妊娠

　　要點一、概念

　　凡受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。

　　異位妊娠的發(fā)生部位示意圖

　　輸卵管妊娠

　　妊娠部位以壺腹部最常見，占78%，其次是峽部，傘部和間質(zhì)部最少。

　　壺腹部>峽部>傘部>間質(zhì)部

　　要點二、西醫(yī)病因病理

　　(一)病因

　　主要有輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輔助生殖技術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器及盆腔內(nèi)腫瘤壓迫、子宮內(nèi)膜異位癥形成的粘連、受精卵游走等。其中輸卵管炎癥是輸卵管妊娠最主要的病因。

　　(二)病理

　　輸卵管妊娠、輸卵管妊娠破裂、繼發(fā)腹腔妊娠、陳舊性宮外孕、子宮的變化等。

　　要點三、中醫(yī)病因病機

　　本病的基本病機是 少腹血瘀實證。

　　常見病因病機有胎瘀阻絡(luò)、氣虛血瘀、

　　氣陷血脫、瘀結(jié)成癥。

　　要點四、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　(1)停經(jīng)多有6～8周的停經(jīng)史。

　　(2)腹痛 輸卵管妊娠未破裂時，患者下腹一側(cè)隱痛或脹痛。輸卵管妊娠破裂時，患者突感下腹一側(cè)有撕裂樣劇痛，常伴惡心嘔吐。疼痛范圍與內(nèi)出血量有關(guān)，可波及下腹或全腹，甚至可引起肩胛部放射性疼痛。當(dāng)血液積聚在子宮直腸窩時，可引起肛門墜脹和排便感。

　　(3)陰道流血 常為少量不規(guī)則流血，色黯紅或深褐，一般不超過月經(jīng)量。少數(shù)可見流血較多，可伴有子宮蛻膜管型或碎片排出。

　　(4)暈厥與休克 腹腔內(nèi)大量出血及劇烈腹痛可導(dǎo)致暈厥與休克，其程度與內(nèi)出血的速度及量有關(guān)，但與陰道流血量不成正比。

　　2.體征

　　(1)一般情況 腹腔內(nèi)出血較多時，患者呈貧血貌，可有面色蒼白、脈快而細弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。

　　(2)腹部檢查 下腹部明顯壓痛和反跳痛，尤以病側(cè)為甚，但腹肌緊張常較輕。內(nèi)出血多時，叩診有移動性濁音。陳舊性宮外孕包塊較大或位置較高者腹部可捫及。

　　(3)婦科檢查 陰道內(nèi)可見來自宮腔的少量血液，后穹隆常飽滿，有觸痛。子宮頸搖舉痛。子宮稍大變軟，但小于停經(jīng)月份。內(nèi)出血多時，子宮可有漂浮感。子宮一側(cè)可觸及腫塊，有觸痛。陳舊性宮外孕時，可在子宮直腸窩處觸及半實質(zhì)性壓痛包塊，邊界清楚，不易與子宮分開，日久血腫包塊機化變硬。

　　要點五、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.病史 包括停經(jīng)史及盆腔炎性疾病史、長期痛經(jīng)史、盆腔或?qū)m腔手術(shù)和人工流產(chǎn)史等。

　　2.臨床表現(xiàn) 下腹一側(cè)疼痛、陰道不規(guī)則流血、暈厥和休克�；紓�(cè)下腹壓痛及反跳痛，叩診有移動性濁音。后穹隆飽滿，宮頸舉痛或搖擺痛，子宮有漂浮感等。

　　3.實驗室及其他檢查

　　(1)血β-hCG測定 是早期診斷異位妊娠的重要方法。血β-hCG的動態(tài)變化也是宮外孕保守治療的重要評價指標。

　　(2)B型超聲檢查 主要了解宮腔內(nèi)有無孕囊，附件部位有無包塊及盆腹腔內(nèi)有無積液，若能在宮旁低回聲區(qū)內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動，即可確診。

　　(3)陰道后穹隆穿刺 適用于疑有腹腔內(nèi)出血或B型超聲檢查顯示有盆腔積液的患者。如經(jīng)后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血，說明有血腹癥存在，可協(xié)助診斷異位妊娠。

　　(4)診斷性刮宮 僅適用于陰道流血較多者，刮出物送病理檢查，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。

　　(5)腹腔鏡檢查 適用于早期輸卵管妊娠尚未破裂的患者，在腹腔鏡檢查的同時可進行治療。但腹腔內(nèi)大量出血或伴休克者，禁止做腹腔鏡檢查。

　　(二)鑒別診斷

　　輸卵管妊娠應(yīng)與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。

　　要點六、西醫(yī)治療

　　1.藥物治療 主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保留生育能力的年輕患者�？刹捎没瘜W(xué)藥物治療或米非司酮治療、中醫(yī)中藥治療

　　必須符合下列條件：①輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);②輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm;③血β-hCG<2000U/L;④無明顯內(nèi)出血;⑤肝腎功能及血常規(guī)檢查正常。

　　藥物治療期間應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血β-hCG、B型超聲、肝腎功能和血常規(guī)，并注意患者病情變化及藥物的毒副作用。若用藥后14日血β-hCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為顯效。若藥物治療后病情無改善甚至加重，應(yīng)改用手術(shù)治療。

　　2.手術(shù)治療：

　　適用于已破裂期(腹腔內(nèi)大量出血、出現(xiàn)休克)，或不穩(wěn)定型，或藥物治療失敗者。

　　要點七、中醫(yī)辯證論治

　　中醫(yī)治療以活血化瘀、殺胚消癥為主，根據(jù)疾病發(fā)展階段和臨床類型不同辨證論治，已破損期配合西醫(yī)方法。選方用藥應(yīng)注意峻猛藥不可過用，中病即止，或配以補氣攝血藥物，以免造成再次大出血。

　　1.未破損期——胎瘀阻絡(luò)證

　　證候：短暫停經(jīng)后下腹一側(cè)隱痛，或伴嘔惡，妊娠試驗陽性或弱陽性，血β-hCG升高;B型超聲證實輸卵管妊娠但未破損;舌黯紅或正常，苔薄白，脈弦滑。

　　治法　活血化瘀，消癥殺胚。

　　方藥　宮外孕Ⅱ號方。

　　宮外孕Ⅱ號方(山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)：

　　丹參 赤芍 桃仁 三棱 莪術(shù)

　　治法　活血祛瘀。

　　方藥　宮外孕I號方。

　　宮外孕I號方(山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)：

　　丹參 赤芍 桃仁

　　2.已破損期 指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者。

　　(1)不穩(wěn)定型——胎瘀阻絡(luò)、氣虛血瘀證(多見于輸卵管妊娠流產(chǎn))

　　證候：停經(jīng)后下腹一側(cè)腹痛拒按，陰道不規(guī)則少量流血，頭暈神疲，血β-hCG動態(tài)監(jiān)測呈升高趨勢;舌淡黯，苔薄白，脈細滑。

　　治法：益氣化瘀，消癥殺胚。

　　方藥：宮外孕Ⅰ號方加黨參、黃芪、紫草、蜈蚣、天花粉。

　　因本型患者可反復(fù)內(nèi)出血，應(yīng)配合西醫(yī)化學(xué)藥物殺胚，動態(tài)監(jiān)測血β-hCG和B型超聲，作好搶救休克的準備。

　　(2)休克型——氣陷血脫證(多見于輸卵管妊娠破裂)

　　證候：停經(jīng)后突發(fā)下腹一側(cè)撕裂樣劇痛，陰道不規(guī)則少量流血，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋漓，煩躁不安，甚或昏厥;妊娠試驗陽性或弱陽性;B型超聲或后穹隆穿刺提示腹腔內(nèi)出血;舌淡，苔薄白，脈細數(shù)無力或芤。

　　治法：回陽救逆，益氣固脫。

　　方藥：參附湯合生脈散加黃芪、柴胡、炒白術(shù)。

　　休克型患者應(yīng)以中西醫(yī)結(jié)合搶救為主，立即吸氧、輸液、輸血，補足血容量，維持血壓和酸堿平衡。在糾正休克的同時應(yīng)立即手術(shù)治療。

　　(3)包塊型——瘀結(jié)成癥證(指陳舊性宮外孕)

　　證候：輸卵管妊娠破損日久，腹痛減輕或消失，盆腔有局限性包塊;血β-hCG持續(xù)下降或陰性;舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦細或澀。

　　治法：活血化瘀，消癥散結(jié)。

　　方藥：理沖丸加土鱉蟲、水蛭、炙鱉甲。

　　3.外治法 在內(nèi)治法基礎(chǔ)上可配合外敷中藥及中藥保留灌腸以內(nèi)外同治。適用于未破損型或陳舊性宮外孕。

　　【A1型題】

　　下列哪項對已破損期異位妊娠有重要診斷意義

　　A.有停經(jīng)史

　　B.下腹疼痛劇烈

　　C.尿妊娠試驗陽性

　　D.血色素下降

　　E.后穹窿穿刺抽出不凝血

　　[答疑編號700216100206]

　　【正確答案】E

　　【A2型題】

　　女患者，26歲，已婚，停經(jīng)45天，伴下腹部劇烈疼痛1天，偶有陰道少量出血，查尿HCG(+)，B超：宮內(nèi)未見胎囊。首先考慮的診斷是(　)

　　A.妊娠腹痛

　　B.不全流產(chǎn)

　　C.胎動不安

　　D.宮外孕

　　E.痛經(jīng)

　　[答疑編號700216100207]

　　【正確答案】D

　　【B型題】

　　A.卵巢

　　B.宮頸

　　C.輸卵管

　　D.子宮后壁

　　E.盆腔腹膜

　　異位妊娠(宮外孕)最常發(fā)生的部位是：

　　盆腔子宮內(nèi)膜異位癥最常發(fā)生的部位是：

　　【正確答案】C、A

　　細目五：妊娠期高血壓疾病

　　要點一、病理生理變化

　　基本病變：全身小動脈痙攣。

　　小動脈廣泛性痙攣，造成管腔狹窄，周圍循環(huán)阻力增大，血管壁及內(nèi)皮細胞損傷，通透性增加，體液及蛋白質(zhì)滲漏，出現(xiàn)血壓升高，蛋白尿，水腫等。

　　要點二、中醫(yī)病因病機

　　本病可由脾腎兩虛，水濕內(nèi)停，或氣機阻滯，津液不布發(fā)為子腫;陰虛陽亢，上擾清竅，或痰濁上擾，引起子暈;若子腫、子暈進一步發(fā)展，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動，或痰火上擾，蒙蔽清竅，出現(xiàn)抽搐昏迷者，即發(fā)為子癇。常見病因病機有脾腎兩虛、氣滯濕阻、陰虛肝旺、脾虛肝旺、肝風(fēng)內(nèi)動和痰火上擾。

　　要點三、分類及臨床表現(xiàn)

　　1.妊娠期高血壓 妊娠20周后首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常;尿蛋白(-)，少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。

　　2.子癇前期 ①輕度：妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg;尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白(+);可伴上腹不適、頭痛等癥狀。②重度：BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2.0g/24h或隨機尿蛋白(++);血肌酐>106μmol/L;血小板<100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙;持續(xù)性上腹不適。

　　3.子癇 子癇前期孕婦抽搐而不能用其他原因解釋。

　　4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h;孕婦20周后突然尿蛋白增加，或血壓進一步升高或血小板<100×109/L。

　　5.妊娠合并慢性高血壓 孕前或孕20周以前舒張壓≥90mmHg，但妊娠期無明顯加重;或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

　　要點四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.病史 患者有本病的高危因素、臨床表現(xiàn)，特別應(yīng)注意有無頭痛、視力改變、上腹不適等。

　　2.高血壓 收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，血壓升高至少出現(xiàn)兩次以上，間隔≥4小時。慢性高血壓并發(fā)子癇前期常在妊娠20周后血壓持續(xù)上升。其中特別注意舒張壓的變化。注意血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，須嚴密觀察。

　　3.尿蛋白 應(yīng)取中段尿進行檢查，每24小時內(nèi)尿液中的蛋白含量≥0.3g或在至少相隔6小時的兩次隨機尿液檢查中尿蛋白濃度為30mg/L(定性+)。避免陰道分泌物污染尿液。

　　4.水腫 孕婦出現(xiàn)水腫的特點是自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，休息后不緩解。水腫局限于膝以下為“+”，延至大腿為“++”，涉及腹壁及外陰為“+++"，全身水腫，或伴有腹水為“++++”。因正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，故本病之水腫無特異性，不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標準及分類依據(jù)。

　　5.輔助檢查

　　(1)尿液檢查 應(yīng)測尿比重、尿常規(guī)、24小時蛋白定量等。重度子癇前期患者應(yīng)每日檢查1次尿蛋白。

　　(2)血液檢查 可有血液濃縮(紅細胞壓積≥35%)，血漿及全血黏度增加;凝血障礙時，主要為血小板減少，抗凝血酶Ⅲ下降。

　　(3)肝腎功能檢查 肝細胞功能受損，可致AST、ALT升高;低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置;總膽紅素和堿性磷酸酶水平升高。腎功能受損時，血清尿素氮、肌酐、尿酸增加;尿酸增高可用于與慢性高血壓的鑒別診斷;重度子癇前期與子癇應(yīng)測定二氧化碳結(jié)合力及電解質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)酸中毒。

　　(4)眼底檢查 眼底視網(wǎng)膜小動脈可以反映全身小動脈痙攣的程度及本病嚴重程度，眼底檢查可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，動靜脈管徑比例由正常的2：3變?yōu)?：2甚至1：4，亦可發(fā)展為視網(wǎng)膜水腫、滲出或出血，嚴重時發(fā)生視網(wǎng)膜剝離。

　　6.其他 心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查、腦血流圖檢查等。

　　(二)鑒別診斷

　　子癇前期應(yīng)與妊娠合并慢性腎炎相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別。

　　要點五、子癇前期及子癇的西醫(yī)治療原則

　　(一)子癇前期的西醫(yī)治療原則

　　休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容、必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。

　　(二)子癇的西醫(yī)治療原則

　　一旦發(fā)生子癇，立即左側(cè)臥位以減少誤吸，開放呼吸道，建立靜脈通道。治療原則：

　　控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。

　　要點六、子腫、子暈、子癇的概念及辯證論治

　　(一)子腫、子暈、子癇的概念

　　1.子腫 妊娠中晚期，孕婦出現(xiàn)肢體面目腫脹者稱“子腫”。亦稱“妊娠腫脹”。

　　2.子暈 妊娠期出現(xiàn)以頭暈?zāi)垦�，狀若眩冒為主證，甚或眩暈欲厥，稱“子暈”，亦稱“妊娠眩暈”。

　　3.子癇 妊娠晚期或臨產(chǎn)前及新產(chǎn)后，突然發(fā)生眩暈倒仆，昏不知人，兩目上視，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，全身強直，須臾醒，醒復(fù)發(fā)，甚至昏迷不醒者，稱為“子癇”，又稱“子冒”、“妊娠癇證”。

　　(二)子腫、子暈、子癇的辯證論治

　　1.脾腎兩虛證

　　證候：妊娠中晚期，面目及下肢浮腫，甚或遍及全身，膚色淡黃或白，皮薄而光亮，按之凹陷，即時難起，倦怠無力，氣短懶言，食欲不振，下肢逆冷，腰酸膝軟，小便短少，或大便溏薄;舌淡胖邊有齒痕，苔白滑或薄膩，脈沉滑無力。

　　治法：健脾溫腎，行水消腫。

　　方藥：白術(shù)散合五苓散加山藥、菟絲子。

　　2.氣滯濕阻證

　　證候：妊娠中晚期，先由腳腫，漸及于腿，皮色不變，隨按隨起，頭暈脹痛，胸悶脅脹，或脘脹，納少;苔薄膩，脈弦滑。

　　治法：理氣行滯，除濕消腫。

　　方藥：天仙藤散。

　　3.陰虛肝旺證

　　證候：妊娠中晚期，頭暈?zāi)垦＃�頭痛耳鳴，視物模糊，顏面潮紅，心煩失眠，口干咽燥;舌紅或絳，少苔，脈弦細滑數(shù)。

　　治法：滋陰養(yǎng)血，平肝潛陽。

　　方藥：杞菊地黃丸加天麻、鉤藤、石決明。

　　4.脾虛肝旺證

　　證候：妊娠中晚期，面浮肢腫逐漸加重，頭昏頭重如眩冒狀，胸悶心煩，嘔逆泛惡，神疲肢軟，納少嗜臥;舌淡胖有齒痕，苔膩，脈弦滑而緩。

　　治法：健脾利濕，平肝潛陽。

　　方藥：半夏白術(shù)天麻湯加鉤藤。

　　5.肝風(fēng)內(nèi)動證

　　證候：妊娠晚期、產(chǎn)時或新產(chǎn)后，頭痛眩暈，視物不清，突發(fā)四肢抽搐，兩目直視，牙關(guān)緊閉，角弓反張，甚至昏不知人，顏面潮紅，心悸煩躁;舌紅苔薄黃，脈細弦滑或弦滑數(shù)。

　　治法：滋陰清熱，平肝息風(fēng)。

　　方藥：羚角鉤藤湯。

　　6.痰火上擾證

　　證候：妊娠晚期，或正值分娩時或新產(chǎn)后，頭暈頭重，胸悶煩躁泛惡，面浮肢腫，猝然昏不知人，面部口角及四肢抽搐，氣粗痰鳴;舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

　　治法：清熱豁痰，息風(fēng)開竅。

　　方藥：牛黃清心丸加竹瀝、天竺黃、石菖蒲。

　　要點七、預(yù)防

　　定期產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療;孕期注意休息和睡眠，避免過度勞累;保持心情舒暢，切勿情緒激動;應(yīng)進食富含蛋白質(zhì)、維生素及多種微量元素的食物及新鮮果蔬，減少動物脂肪及過量鹽的攝入，但不限制鹽和液體的攝入。每日補鈣1～2g有預(yù)防妊娠期高血壓疾病的作用。

　　【A2型題】

　　患者，女，28歲，孕30周，近1周四肢浮腫，膚色晄白，皮薄光亮，納差便溏，神疲乏力，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈緩滑無力，測血壓145/90mmHg，尿蛋白(+)，診斷為輕度妊高征，治療最佳選方為(　)

　　A.茯苓導(dǎo)水湯

　　B.白術(shù)散

　　C.天仙藤散

　　D.鯉魚湯

　　E.五皮飲

　　【正確答案】B

　　細目六：胎兒生長受限

　　要點一、概念

　　胎兒生長受限(FGR)是由于病理原因造成胎兒的生長未能達到其潛在應(yīng)有的生長速率，出生體重低于同孕齡同性別胎兒平均體重的兩個標準差或第10百分位數(shù)，或足月胎兒出生體重小于2500g。中醫(yī)稱為“胎萎不長”，亦稱“妊娠胎萎燥”、“胎弱癥”或“胎不長”。

　　要點二、西醫(yī)病因

　　1.母體因素：營養(yǎng)因素、妊娠合并癥和并發(fā)癥、其他。

　　2.胎兒因素：染色體異常、內(nèi)分泌異常。

　　3.胎盤臍帶因素：胎盤病變，臍帶因素等。

　　要點三、中醫(yī)病因病機

　　主要發(fā)病機制是父母稟賦虛弱，生殖之精不健，或孕后調(diào)養(yǎng)失宜，臟虛胞損，氣血不足，胎失所養(yǎng)而生長受限。常見病因病機有腎氣虧虛、氣血虛弱、陰虛血熱和胞宮虛寒。

　　要點四、診斷

　　1.病史 必須準確確定胎齡。有引起FGR的高危因素，有過出生缺陷兒、FGR、死胎的不良分娩史。吸煙、吸毒與酗酒等不良嗜好。有孕期子宮生長較慢史。

　　2.臨床表現(xiàn) 子宮底高度和孕期不符，明顯小于妊娠月份，胎動、胎心較弱。宮高腹圍值連續(xù)3周均在第10百分數(shù)以下者為篩選FGR指標，預(yù)測準確率達85%以上。

　　3.輔助檢查

　　(1)B型超聲 是判斷FGR的關(guān)鍵步驟。①胎頭雙頂徑測量(BPD)：妊娠晚期雙頂徑增長值每周增加<1.7mm。②頭圍、腹圍的比值(HC/AC)：<正常同孕周平均值的第10百分位數(shù)。

　　(2)多普勒超聲 測定子宮動脈、臍動脈及胎兒大腦中動脈S/D比值和阻力指數(shù)(RI)，若妊娠晚期臍動脈S/D比值升高提示FGR。

　　要點五、西醫(yī)治療

　　1.一般治療 均衡飲食，吸氧，臥床休息。左側(cè)臥位可改善子宮胎盤血液循環(huán)，促進胎位發(fā)育。

　　2.治療各種合并癥及并發(fā)癥

　　3.宮內(nèi)治療：

　　(1)改善子宮胎盤絨毛間隙的血供，可用低分子右旋糖酐和丹參注射液靜脈滴注。

　　(2)補充鋅、鐵、鈣、維生素E及葉酸，靜脈點滴復(fù)方氨基酸，改善胎兒營養(yǎng)供應(yīng)。

　　(3)口服小劑量阿司匹林可擴張血管、促進子宮胎盤循環(huán)，對輕度胎盤功能不良有益，服用不應(yīng)超過6周。

　　4.產(chǎn)科處理：

　�、倮^續(xù)妊娠的指征：胎兒狀況良好，胎盤功能正常，未足月且無合并癥及并發(fā)癥者。

　�、诮K止妊娠的指征：若治療后無改善，胎兒停止生長>3周;或胎盤老化，伴羊水過少等胎盤功能低下;或妊娠合并癥、并發(fā)癥病情加重者。

　　由于FGR胎兒對缺氧耐受力差，胎兒胎盤貯備不足，難以耐受分娩過程中宮縮時的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

　　要點六、中醫(yī)辯證論治

　　1.腎氣虧虛證

　　證候：妊娠中晚期腹形小于妊娠月份，胎兒存活，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，或形寒肢冷，倦怠無力;舌淡，苔白，脈沉細。

　　治法：補腎益氣，填精養(yǎng)胎。

　　方藥：壽胎丸加黨參、桑椹子。

　　2.氣血虛弱證

　　證候：妊娠中晚期腹形小于妊娠月份，胎兒存活，面色晄白或萎黃，神疲懶言，氣短乏力，頭暈心悸;舌淡，苔少，脈細弱。

　　治法：益氣養(yǎng)血，滋養(yǎng)胎元。

　　方藥：胎元飲加黃芪、續(xù)斷、枸杞子。

　　3.陰虛內(nèi)熱證

　　證候：妊娠中晚期腹形小于妊娠月份，胎兒存活，顴赤唇紅，手足心熱，煩躁不安，口干喜飲;舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)。

　　治法：滋陰清熱，養(yǎng)血育胎。

　　方藥：保陰煎加枸杞子、桑葚子。

　　4.胞宮虛寒證

　　證候：妊娠腹形明顯小于妊娠月份，胎兒存活，形寒怕冷，腰腹冷痛，四肢不溫。舌淡，苔白，脈沉遲。

　　治法：溫腎扶陽，養(yǎng)血育胎。

　　方藥：長胎白術(shù)散加巴戟天、艾葉。

　　細目七：前置胎盤

　　要點一、概念

　　妊娠28周后，胎盤全部或部分附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋子宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。是妊娠期嚴重的并發(fā)癥，是妊娠晚期陰道流血的主要原因。

　　要點二、西醫(yī)病因

　　目前尚不清楚，可能與子宮內(nèi)膜病變及損傷、胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩相關(guān)。

　　要點三、分類

　　根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3類：

　�、偻耆�性前置胎盤：宮頸內(nèi)口全被胎盤覆蓋。又稱為中央性前置胎盤。

　　②部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋。

　�、圻吘壭郧爸锰ケP：胎盤下緣附著于子宮下段，胎盤邊緣達宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口。

　　示意圖如下：

　　要點四、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀 妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。陰道流血發(fā)生時間、發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型有關(guān)。

　　2.體征 患者一般情況與出血量有關(guān)，大量出血時面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降甚至休克。腹部檢查：子宮軟，無壓痛，子宮大小與停經(jīng)月份相符;由于子宮下段有胎盤占據(jù)，故胎先露高浮，約15%并發(fā)胎位異常;出血不多時胎心正常，出血多時胎兒因缺氧而導(dǎo)致窘迫，嚴重時胎死宮內(nèi)。

　　要點五、診斷

　　1.病史 以往有多次刮宮、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)等病史;或高齡產(chǎn)婦或雙胎妊娠史;吸煙或濫用麻醉藥史。

　　2.臨床表現(xiàn) 有上述臨床癥狀和體征，可對前置胎盤的類型作出初步判斷。

　　3.輔助檢查 ①血常規(guī)可了解貧血情況。②B型超聲可確定前置胎盤類型。③產(chǎn)后檢查胎膜及胎盤，前置部分的胎盤有陳舊性血快附著，呈黑紫色，如胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則可診斷為前置胎盤。

　　要點六、對母兒的影響

　　1.產(chǎn)時、產(chǎn)后出血

　　2.植入性胎盤

　　3.貧血及感染

　　4.圍生兒預(yù)后不良

　　要點七、西醫(yī)治療原則

　　治療原則是在保證孕婦安全的前提下達到或更接近足月妊娠，從而提高胎兒的成活率。

　　具體措施有：臥床休息、抑制宮縮、止血、間斷吸氧、糾正貧血和預(yù)防感染，適時終止妊娠。

　　終止妊娠指征：反復(fù)大量流血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，應(yīng)及時終止妊娠。胎齡達36周以上;胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟;胎齡未達36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護發(fā)現(xiàn)胎心異常者;出血量多，危及胎兒;胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形。

　　細目八：胎盤早剝

　　要點一、概念

　　妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。

　　本病是妊娠晚期嚴重的并發(fā)癥。

　　具有起病急、發(fā)病快的特點。

　　如處理不及時可危及母兒生命。

　　要點二、西醫(yī)病因病理

　　(一)病因

　　尚不清楚，可能與孕婦血管病變、機械因素、宮腔壓力驟減、子宮靜脈壓突然升高及一些高危因素(如高齡產(chǎn)婦、吸煙、濫用可卡因、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤等)有關(guān)。

　　(二)病理：主要病理變化是底蛻膜出血形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤自附著處剝離。其病理類型有顯性、隱性和混合性3種。

　　要點三、臨床表現(xiàn)及分類

　　Ⅰ度 胎盤剝離面積小，多見于分娩期。輕度腹痛或無腹痛，貧血不明顯。腹部檢查：子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心正常。產(chǎn)后檢查胎盤母體面有陳舊凝血塊及壓跡。

　�、蚨� 胎盤剝離面占胎盤面積1/3左右。突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血量成正比。無或僅少量陰道流血，貧血程度與陰道流血量不符。腹部檢查：子宮大于妊娠周數(shù)，宮底常因內(nèi)出血而增高。胎盤附著處壓痛明顯(胎盤位于后壁則不明顯)，宮縮有間歇，胎位可捫清，胎兒存活。

　�、蠖� 胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2。可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、甚至出冷汗、脈搏細數(shù)、血壓下降等休克征象。腹部檢查：子宮板狀硬，宮縮無間歇，胎位捫不清，胎兒死亡。

　　要點四、診斷及鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.病史 有慢性高血壓病、妊娠期高血壓疾病，或腹部直接撞擊史，或有羊水過多驟然流出等病史。

　　2.臨床表現(xiàn) 妊娠20周后或者分娩期胎兒娩出前陰道流血，量或多或少。腹痛、貧血，或伴休克表現(xiàn)。腹部檢查：子宮體壓痛明顯，硬如板狀，或?qū)m底高，胎位不清，胎心不規(guī)律或消失。

　　3.輔助檢查

　�、偃�血細胞計數(shù)及凝血功能檢查

　　②B型超聲檢查：可顯示胎盤與子宮壁之間有無剝離出血及其程度，還可了解胎兒宮內(nèi)情況。

　　(二)鑒別診斷

　　胎盤早剝需與前置胎盤、先兆子宮破裂相鑒別。

　　要點五、并發(fā)癥

　　主要有產(chǎn)后出血、凝血功能障礙和腎衰竭。

　　要點六、西醫(yī)治療原則

　�、穸忍ケP早剝經(jīng)積極處理，臨床癥狀緩解，體征消失，可繼續(xù)妊娠。

　　Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝，無論胎兒成熟與否，均應(yīng)積極補充血容量、糾正休克、迅速終止妊娠。

　　【A2型題】

　　孕婦，妊娠38周，突然感到劇烈腹痛，并伴少量陰道流血。檢查：血壓150/110mmHg,子宮似足月妊娠大小，硬如板，有壓痛，胎位不清，最可能的診斷是(　)

　　A.見紅

　　B.臨產(chǎn)

　　C.前置胎盤

　　D.早產(chǎn)

　　E.胎盤早剝

　　【正確答案】E

　　【A2型題】

　　孕婦，妊娠37周，無誘因性陰道出血約200ml，腹部檢查：腹軟無壓痛，胎位清楚，胎心158次/分，陰道可見少量活動性出血，最可能的診斷是(　)。

　　A.胎盤早剝

　　B.早產(chǎn)

　　C.前置胎盤

　　D.妊高征

　　E.凝血功能障礙

　　【正確答案】C

　　細目九：母兒血型不合

　　要點一、概念

　　母兒血型不合系孕婦與胎兒之間血型不合而發(fā)生的同族血型免疫疾病，可使胎兒紅細胞凝集破壞引起胎兒或新生兒溶血癥。

　　胎兒死亡率高，即使幸存也會影響患兒神經(jīng)細胞發(fā)育和智力及運動能力。在妊娠期亦可導(dǎo)致流產(chǎn)、胎死腹中。對孕婦無影響。

　　中醫(yī)學(xué)無此病名，根據(jù)其疾病特征和臨床表現(xiàn)多屬“胎黃”、“胎疸”、“滑胎”、“死胎”等病證范圍。

　　要點二、西醫(yī)病因

　　1.ABO血型不合 由于大多數(shù)孕婦血型為O型而胎兒血型為A型或B型，孕婦為胎兒的A或B抗原致敏而產(chǎn)生抗體，抗體與抗原結(jié)合，發(fā)生胎兒、新生兒溶血。

　　2.Rh血型不合 發(fā)生于孕婦為Rh陰性，胎兒為Rh陽性者。胎兒Rh血型抗原經(jīng)胎盤到母體，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的抗Rh抗體，此抗體經(jīng)過胎盤循環(huán)，再回到胎兒發(fā)生溶血。

　　要點三、危害

　　母兒血型不合可出現(xiàn)胎兒或新生兒溶血，造成流產(chǎn)、死胎、胎兒水腫、新生兒黃疸，存活者也可能留下后遺癥而智力低下、癡呆或運動障礙，甚至死亡。

　　要點四、中醫(yī)病因病機

　　常見病因病機有濕熱內(nèi)蘊、熱毒內(nèi)結(jié)、瘀熱互結(jié)、陰虛血熱。

　　要點五、診斷要點及鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.病史 曾有分娩過黃疸或水腫新生兒史，母親有流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)史;母親曾接受過輸血。

　　2.實驗室及其他檢查

　　(1)血型檢查 孕婦血型為O型或Rh陰性，需要檢查配偶血型。

　　(2)血型抗體的測定 在ABO血型不合中，如果免疫抗A抗體或免疫抗B抗體滴度達到1：64，可疑胎兒溶血;如果達到1：512高度懷疑胎兒溶血。但孕婦抗體滴度的高低并非都與胎兒溶血程度成正比，需要結(jié)合其他檢測方法綜合判斷。Rh血型不合中，抗D抗體滴度自1：2起即有意義�？笵滴度達到1：16，胎兒溶血情況加重。其抗體滴度與胎兒溶血程度成正比。

　　(3)B型超聲檢查 通過觀察胎兒、胎盤及羊水情況，可判斷胎兒溶血嚴重程度。

　　(4)羊水檢查 當(dāng)胎兒溶血后羊水變黃，溶血程度愈重，羊水愈黃。

　　(5)電子胎心監(jiān)護 孕32周起進行NST檢查，出現(xiàn)正弦波形，提示胎兒貧血缺氧。

　　(6)臍帶血管穿刺 有一定風(fēng)險。一般在進行臍血管換血或輸血的同時取樣，檢查胎兒血型、Rh因子、血紅蛋白、膽紅素，監(jiān)測溶血度和檢查治療效果，以指導(dǎo)進一步治療。

　　(二)鑒別診斷

　　AB0血型不合需與Rh血型不合相鑒別;新生兒黃疸者應(yīng)與新生兒生理性黃疸相鑒別;母兒血型不合與先天性膽管閉鎖鑒別;新生兒水腫者應(yīng)與先天性心臟病，多囊腎或其他腎先天畸形等相鑒別。

　　要點六、中醫(yī)辯證論治

　　1.濕熱內(nèi)蘊證

　　證候：有流產(chǎn)、死胎或新生兒溶血病史，化驗提示AB0血型不合;孕后腹脹納差，皮膚瘙癢，帶下量多，色黃質(zhì)稠，小便黃，大便不爽;舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。

　　治法：清熱利濕，固沖安胎。

　　方藥：茵陳二黃湯。

　　2.熱毒內(nèi)結(jié)證

　　證候：有流產(chǎn)、死胎或新生兒溶血病史，化驗提示AB0血型不合;孕后面紅口干，渴喜冷飲，心煩易怒，腰酸腹痛，四肢腫脹不適，小便黃，大便秘結(jié);舌紅，苔黃燥，脈弦滑數(shù)。

　　治法：清熱解毒，利濕安胎。

　　方藥：黃連解毒湯加茵陳、苧麻根、甘草。

　　黃連解毒湯(《外臺秘要》)

　　黃連 黃芩黃柏 梔子

　　3.瘀熱互結(jié)證

　　證候：有流產(chǎn)、死胎或新生兒溶血病史，化驗提示AB0血型不合;孕后腹部刺痛，或脹痛不適，口干喜飲，溲赤便結(jié);舌黯紅，苔黃，脈弦澀。

　　治法：清熱涼血，化瘀安胎。

　　方藥：二丹茜草湯。

　　4.陰虛血熱證

　　證候：有流產(chǎn)、死胎或新生兒溶血病史，化驗提示AB0血型不合，伴有口燥咽干，面赤心煩，手足心熱，腰酸腿軟;舌紅少苔，脈細滑數(shù)。

　　治法：滋陰清熱，養(yǎng)血安胎。

　　方藥：知柏地黃湯加茵陳、桑寄生、菟絲子。