2018中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦科學(xué)考點(diǎn)：第六單元

　　正常產(chǎn)褥

　　產(chǎn)褥期

　　產(chǎn)褥期母體的變化

　　產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)

　　產(chǎn)褥期處理及保健要點(diǎn)

　　產(chǎn)褥期

　　產(chǎn)褥期的概念

　　產(chǎn)婦全身器官除乳腺外，從胎盤娩出至恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)期稱為產(chǎn)褥期，一般為6周。

　　產(chǎn)褥期母體的變化

　　要點(diǎn)：

　　生殖系統(tǒng)

　　乳房

　　循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)

　　生殖系統(tǒng)

　　(一)子宮復(fù)舊

　　妊娠子宮從胎盤娩出逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過程稱為子宮復(fù)舊。子宮體的復(fù)舊主要是宮體肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜再生。子宮復(fù)舊不是肌細(xì)胞數(shù)目的減少，而是肌細(xì)胞的縮小。產(chǎn)后1周子宮體縮小至妊娠12周大小，產(chǎn)后10天在腹部捫不到子宮底，產(chǎn)后6周恢復(fù)到孕前大小。

　　子宮重量分娩后約為1000g，產(chǎn)后1周約為500g，直至產(chǎn)后6周時(shí)約為50～60g。胎盤排出后子宮胎盤附著面立即縮小一半，開放的螺旋小動脈和靜脈竇壓縮變窄和血栓形成，出血逐漸減少和停止。子宮內(nèi)膜基底層逐漸再生新的功能層，約需3周。

　　(二)子宮頸

　　產(chǎn)后1周，子宮頸管及子宮頸內(nèi)口恢復(fù)至未孕狀態(tài)。產(chǎn)后4周，子宮頸完全恢復(fù)至未孕狀態(tài)。由于分娩時(shí)子宮頸外口3點(diǎn)、9點(diǎn)處易形成輕度裂傷，使初產(chǎn)婦的子宮頸外口由產(chǎn)前的圓形(未產(chǎn)型)變?yōu)楫a(chǎn)后的“一”字形橫裂(已產(chǎn)型)。

　　(三)陰道與外陰

　　產(chǎn)褥期陰道腔逐漸縮小，陰道壁肌張力逐漸恢復(fù)，黏膜皺襞約于產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)，但陰道于產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)尚不能完全恢復(fù)至未孕時(shí)的緊張度。

　　外陰水腫2～3日自行消退，輕度撕裂或會陰傷口縫合術(shù)后的傷口均在3～5日內(nèi)愈合。處女膜因在分娩時(shí)撕裂形成痕跡，稱處女膜痕。

　　(四)盆底組織

　　盆底肌及其筋膜在分娩時(shí)過度擴(kuò)張致彈性減弱，且常伴有肌纖維部分?jǐn)嗔讯�致盆底松弛。如產(chǎn)婦能堅(jiān)持康復(fù)運(yùn)動，盆底肌有可能恢復(fù)至接近未孕狀態(tài)。如盆底肌及其筋膜發(fā)生嚴(yán)重撕裂，加上產(chǎn)褥期過早參加體力勞動可導(dǎo)致陰道壁膨出，甚至子宮脫垂。

　　乳房

　　產(chǎn)褥期乳房的變化主要是泌乳。隨著胎盤的排出，體內(nèi)呈低雌激素、高胎盤生乳素水平，乳汁開始分泌。以后的乳汁分泌則依賴于哺乳時(shí)的吸吮刺激。吸吮動作還反射性引起神經(jīng)垂體釋放縮宮素，發(fā)生射乳。不斷的排空乳房也是維持乳汁分泌的重要條件。乳汁分泌還與產(chǎn)婦營養(yǎng)、睡眠、情緒和健康狀況密切相關(guān)。

　　循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)

　　(一)心血管系統(tǒng)

　　循環(huán)血容量于產(chǎn)后2～3周恢復(fù)至未孕狀態(tài)。在產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)，體循環(huán)血容量增加15%～25%，特別是產(chǎn)后24小時(shí)，使心臟的負(fù)擔(dān)加重，有心臟病的產(chǎn)婦易發(fā)生心力衰竭。

　　(二)血液系統(tǒng)

　　產(chǎn)褥早期，產(chǎn)婦血液仍處于高凝狀態(tài)。纖維蛋白原、凝血酶、凝血酶原于產(chǎn)后2～4周內(nèi)降至正常。產(chǎn)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白值增高。白細(xì)胞總數(shù)于產(chǎn)褥早期仍較高，可達(dá)(15～30)×109/L，其中中性粒細(xì)胞增多。血小板數(shù)也增多。血沉于產(chǎn)后3～4周降至正常。

　　產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)

　　要點(diǎn)：

　　生命體征

　　子宮復(fù)舊

　　產(chǎn)后宮縮痛

　　惡露

　　褥汗

　　生命體征

　　產(chǎn)后體溫多在正常范圍內(nèi)，若產(chǎn)程延長致過度疲勞時(shí)，體溫可在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)略升高，一般不超過38℃。產(chǎn)后3～4天可有泌乳熱，體溫達(dá)37.8℃～39℃，持續(xù)4～16小時(shí)下降，不屬病態(tài)。產(chǎn)后脈搏略緩慢，每分鐘約60～70次，產(chǎn)后1周恢復(fù)正常。產(chǎn)后由妊娠期的胸式呼吸變?yōu)樯盥�的胸腹式呼吸，每分�?4～16次。血壓于產(chǎn)褥期平穩(wěn)，妊娠期高血壓產(chǎn)婦的血壓于產(chǎn)后明顯降低。

　　子宮復(fù)舊

　　胎盤娩出后，子宮底在臍下一指。產(chǎn)后第1日宮底稍上升至臍平，以后每日下降1～2cm，在產(chǎn)后10日子宮下降入骨盆腔內(nèi)。

　　產(chǎn)后宮縮痛

　　產(chǎn)褥期由于子宮陣發(fā)性收縮引起下腹部劇烈痛稱產(chǎn)后宮縮痛。產(chǎn)后1～2日出現(xiàn)，持續(xù)2～3天疼痛自然消失。

　　惡露

　　產(chǎn)后隨子宮蛻膜的脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出，稱惡露。分為：①血性惡露：持續(xù)3～4日。②漿液惡露：持續(xù)10日左右。③白色惡露：持續(xù)3周干凈。正常惡露有血腥味，但無臭味，持續(xù)4～6周。總量約250～500ml。

　　褥汗

　　產(chǎn)后一周內(nèi)皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜間睡眠和初醒時(shí)更明顯，不屬病態(tài)。

　　新產(chǎn)一周之內(nèi)，由于分娩時(shí)的耗血傷氣，陰血驟虛，陽氣易浮，表氣不固，可見惡寒、怕風(fēng)、微熱、汗出等癥候，一般一周后營衛(wèi)自調(diào)而消失。

　　【A1型題】

　　關(guān)于母體產(chǎn)褥期血容量的變化，以下哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的

　　A.產(chǎn)后3日內(nèi)血容量增加15%～25%

　　B.產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)加重，易引起心力衰竭

　　C.產(chǎn)后8周內(nèi)血容量恢復(fù)至未孕狀態(tài)

　　D.產(chǎn)后由于子宮收縮，胎盤循環(huán)不復(fù)存在，使大量血液進(jìn)入體循環(huán)，使血容量增加

　　E.產(chǎn)后過多的組織間液回吸收使血容量增加

　　【正確答案】C

　　【A1型題】

　　正常惡露持續(xù)

　　A.2～3周

　　B.4～6周

　　C.3～5周

　　D.8周

　　E.7周

　　【正確答案】B

　　【A1型題】

　　關(guān)于產(chǎn)后子宮復(fù)舊的機(jī)理，哪項(xiàng)是正確的

　　A.肌細(xì)胞萎縮

　　B.肌纖維的胞漿減少，細(xì)胞縮小

　　C.肌纖維數(shù)目減少

　　D.肌纖維間彈力纖維消失

　　E.肌纖維不再增生

　　【正確答案】B

　　產(chǎn)褥期處理及保健要點(diǎn)

　　要點(diǎn)：

　　產(chǎn)褥期處理

　　產(chǎn)褥期保健

　　母乳喂養(yǎng)

　　產(chǎn)褥期處理

　　1.產(chǎn)后2小時(shí)的處理 產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)極易發(fā)生產(chǎn)后出血、子癇、產(chǎn)后心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦血壓、脈搏、子宮收縮情況、陰道流血量及膀胱充盈等。若發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力，應(yīng)按摩子宮并肌注子宮收縮劑。若陰道流血量不多，但宮底上升者，提示宮腔積血，應(yīng)擠壓宮底排出積血，并給予子宮收縮劑。

　　2.飲食 產(chǎn)后1小時(shí)可讓產(chǎn)婦進(jìn)流食或清淡半流食，食物應(yīng)富有營養(yǎng)、足夠熱量和水分。若哺乳應(yīng)多進(jìn)蛋白質(zhì)和湯汁食物，適當(dāng)補(bǔ)充維生素和鐵劑。

　　3.排尿與排便 產(chǎn)后4小時(shí)應(yīng)讓產(chǎn)婦排尿，若排尿困難，可用熱水熏洗外陰，用溫開水沖洗尿道口誘導(dǎo)排尿，按摩膀胱，或針刺關(guān)元、氣海、三陰交、陰陵泉等，或用穴位封閉新斯的明0.5mg。采用上述方法無效時(shí)應(yīng)予以導(dǎo)尿，并預(yù)防感染。產(chǎn)婦應(yīng)多吃蔬菜及早日下床活動，以防止便秘。若發(fā)生便秘，口服緩瀉劑，或用開塞露塞肛或溫肥皂水灌腸。

　　4.脈搏、呼吸、血壓 產(chǎn)后應(yīng)每日測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。若體溫持續(xù)升高提示體內(nèi)有感染灶，應(yīng)仔細(xì)檢查確定病因。

　　5.子宮復(fù)舊與惡露 每日應(yīng)在同一時(shí)間手測宮高以了解子宮復(fù)舊過程，觀察惡露量、顏色、氣味，若子宮復(fù)舊不全，惡露量多、色紅，持續(xù)時(shí)間延長，應(yīng)給予縮宮劑;若合并感染，惡露有腐臭味且有子宮壓痛，應(yīng)給予抗生素控制感染。

　　6.褥汗 產(chǎn)褥早期，皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜間睡眠和初醒時(shí)更明顯，不屬病態(tài)，產(chǎn)后一周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。

　　7.乳房護(hù)理 產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)開始哺乳，提倡按需哺乳。乳脹者于哺乳前調(diào)節(jié)飲食，保持心情舒暢，或用中藥治療。乳頭皸裂者，除哺乳前濕熱敷外，還可擠少許乳汁涂在乳頭和乳暈上，也可用麻油或蛋黃油涂之，或用10%復(fù)方安息香酸酊。皸裂嚴(yán)重者應(yīng)停止哺乳，用吸乳器吸出乳汁喂養(yǎng)新生兒。

　　哺乳期以10個(gè)月至1年為宜。

　　需退奶者，可用炒麥芽60g，煎湯頻服，或用中藥免懷散(《濟(jì)陰綱目》：紅花、赤芍藥、當(dāng)歸尾、川牛膝)水煎服，連服3劑。目前不推薦用雌激素或溴隱亭退奶。

　　8.會陰處理 每日用0.05%聚維酮碘液擦洗會陰2～3次。保持會陰清潔和干燥。會陰部有傷口者，應(yīng)每日檢查傷口周圍有無紅腫、硬結(jié)、分泌物及愈合情況，產(chǎn)后24小時(shí)可用紅外線照射外陰。有縫線者產(chǎn)后3～4日拆線，若傷口感染時(shí)，應(yīng)提前拆線引流或擴(kuò)創(chuàng)處理，50%硫酸鎂濕熱敷可減輕會陰縫合腫脹疼痛，若疼痛嚴(yán)重或伴有大便墜脹要懷疑有血腫的可能。

　　產(chǎn)褥期保健

　　產(chǎn)褥期保健的目的是防止產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促使產(chǎn)后生理功能恢復(fù)。

　　1.產(chǎn)后活動 盡早適當(dāng)活動及做產(chǎn)后健身操。經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)后6～12小時(shí)可起床輕微活動，第2天可在室內(nèi)隨意走動，按時(shí)做產(chǎn)后健身操。行會陰側(cè)切或剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦適當(dāng)推遲活動時(shí)間。拆線后傷口不再疼痛時(shí)也應(yīng)做產(chǎn)后健身操，其運(yùn)動量應(yīng)循序漸進(jìn)。

　　2.避孕 產(chǎn)褥期原則上應(yīng)禁止性生活。產(chǎn)后42日起應(yīng)采取避孕措施，首選工具避孕，如男用避孕套。若不哺乳者則可選用藥物避孕。

　　3.產(chǎn)后檢查 包括產(chǎn)后訪視和產(chǎn)后健康檢查。訪視內(nèi)容包括產(chǎn)婦飲食、睡眠、大小便、惡露、哺乳及心理狀況等，檢查兩側(cè)乳房、會陰切口、剖宮產(chǎn)腹部切口等。產(chǎn)后6周到醫(yī)院常規(guī)隨診，包括一般檢查，如測血壓、查血尿常規(guī)等;婦科檢查了解子宮復(fù)舊情況，給予計(jì)劃生育及性生活指導(dǎo)。同時(shí)給嬰兒做一次全面檢查。

　　母乳喂養(yǎng)

　　母乳喂養(yǎng)簡便、經(jīng)濟(jì)、富含營養(yǎng)且溫度適宜。初乳是指產(chǎn)后7日內(nèi)分泌的乳汁，有提高免疫功能、抵御疾病的作用。通過哺乳，對母嬰心身健康均有重要作用。嬰兒吸吮乳頭能刺激垂體催乳激素的分泌而促進(jìn)泌乳和子宮收縮，可使月經(jīng)停閉，有利于母體內(nèi)蛋白質(zhì)、鐵和其他營養(yǎng)物質(zhì)儲存，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)，并能預(yù)防產(chǎn)后出血。進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的婦女其乳腺癌和卵巢癌的發(fā)病率低。

　　【A1型題】

　　產(chǎn)后數(shù)日內(nèi)產(chǎn)婦可見惡寒、怕風(fēng)、微熱自汗，屬于

　　A.陰虛陽亢　　　B.亡血傷津　　　C.多虛多痰

　　D.陰虛陽浮　　　E.外感風(fēng)寒

　　【正確答案】D

　　【答案解析】陰虛陽�。褐刚骊幉蛔�，不能制陽，導(dǎo)致陽氣浮越于上的病機(jī)。

　　【A1型題】

　　產(chǎn)褥期的生理特點(diǎn)是

　　A.氣血驟虛

　　B.血藏不足，氣易偏亢

　　C.陰血驟虛，陽氣易浮

　　D.陰血驟虛

　　E.以上均不是

　　【正確答案】C

　　【答案解析】新產(chǎn)一周之內(nèi)，由于分娩時(shí)的耗血傷氣，陰血驟虛，陽氣易浮，表氣不固，可見惡寒、伯風(fēng)、微熱、汗出等癥候，一般一周后營衛(wèi)自調(diào)而消失。

　　【A1型題】

　　有關(guān)產(chǎn)褥期的處理，下述哪項(xiàng)錯(cuò)誤

　　A.每日用1：5000高錳酸鉀液抹洗會陰

　　B.肝炎患者不可用大劑量雌激素退奶

　　C.產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良者給予子宮收縮劑

　　D.產(chǎn)后排尿困難者常規(guī)導(dǎo)尿

　　E.乳頭皸裂可局部用蓖麻油鉍劑

　　【正確答案】D