2018中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦科學(xué)考點(diǎn)：第四單元

　　產(chǎn)前保健

　　圍生醫(yī)學(xué)

　　孕婦監(jiān)護(hù)

　　評估胎兒健康的技術(shù)

　　孕期用藥

　　圍生醫(yī)學(xué)

　　要點(diǎn)：

　　圍生醫(yī)學(xué)的概念

　　圍生期的概念

　　圍生醫(yī)學(xué)：圍生醫(yī)學(xué)又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生保健的一門科學(xué)。

　　圍生期：是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。

　　國際上對圍生期的規(guī)定有4種：①圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周(即胎兒體重≥l000g或身長35cm)至產(chǎn)后1周;②圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周(即胎兒體重≥500g或身長25cm)至產(chǎn)后4周;③圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周;④圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。

　　我國采用圍生期Ⅰ計(jì)算圍生期死亡率。

　　孕婦監(jiān)護(hù)

　　要點(diǎn)：

　　產(chǎn)前檢查時間

　　預(yù)產(chǎn)期推算

　　產(chǎn)前檢查的步驟及方法

　　產(chǎn)前檢查時間

　　首次產(chǎn)前檢查的時間從確診為早孕時開始。首次產(chǎn)前檢查無異常者，應(yīng)于妊娠20～36周期間每4周檢查一次，妊娠36周起每周檢查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共進(jìn)行產(chǎn)前檢查9次。高危孕婦應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

　　【A1型題】

　　孕婦開始自覺胎動的時間是

　　A.妊娠12～16周

　　B.妊娠18～20周

　　C.妊娠22～24周

　　D.妊娠25～26周

　　E.妊娠27周以上

　　【正確答案】B

　　預(yù)產(chǎn)期推算

　　從末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7(農(nóng)歷日數(shù)加14)。但實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差1～2周。若孕婦記不清末次月經(jīng)時間，也可根據(jù)早孕反應(yīng)、胎動開始時間、B型超聲測定胎頭雙頂徑、測量子宮底高度等進(jìn)行推算。

　　【A1型題】

　　預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算是從

　　A.末次月經(jīng)結(jié)束那天算起

　　B.受孕前月排卵期算起

　　C.末次性生活算起

　　D.末次月經(jīng)第14天算起

　　E.末次月經(jīng)來潮第1天算起

　　【正確答案】E

　　小結(jié)

　　產(chǎn)前檢查：從確診早孕開始，妊娠20～36周期間每4周檢查1次，妊娠36周起每周檢查1次。

　　預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算方法：以末次月經(jīng)的第1天算起，月份數(shù)加9(或減3)，日期加7(陰歷加14)。

　　產(chǎn)前檢查的步驟及方法

　　1.腹部檢查

　　(1)望診 注意腹形及大小，有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等。腹部過大、宮底過高者，可能為多胎、巨大胎兒、羊水過多;腹部過小、宮底過低者，可能為胎兒生長受限、孕周推算錯誤等;腹部兩側(cè)向外膨出、宮底位置較低者，可能為肩先露;腹部向前突出(尖腹，初產(chǎn)婦多見)或腹部向下懸垂者(懸垂腹，經(jīng)產(chǎn)婦多見)，可能伴有骨盆狹窄。

　　(2)觸診 首先手測宮底高度，用軟尺測恥上子宮長度及腹圍值。然后用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露部是否銜接。在做前三步手法時，檢查者面向孕婦，做第四步手法時，檢查者面向孕婦足端。

　　四步觸診法

　　第一步手法：檢查者兩手置于子宮底部，觸摸宮底高度，判斷宮底部的胎兒部分，若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則軟而寬且形狀略不規(guī)則。

　　第二步手法：檢查者兩手分別置于腹部兩側(cè)，一手固定，另手輕輕深按，兩手交替，仔細(xì)分辨胎背及胎兒四肢的位置，以間接判斷胎方位。觸到寬闊平坦飽滿部分為胎背，可變形的高低不平部分是胎兒肢體。

　　第三步手法：檢查者右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，左右推動確定是否銜接。

　　第四步手法：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向深按，進(jìn)一步確診胎先露及其入盆程度。

　　(3)聽診 在靠近胎背上方的腹壁聽胎心音最清楚。

　　2.產(chǎn)道檢查 包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道檢查。

　　(1)骨產(chǎn)道檢查 包括骨盆外測量及內(nèi)測量，首次產(chǎn)檢應(yīng)做骨盆外測量。

　　1)骨盆外測量：

　　①髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂前上棘外緣的距離。正常值為23～26cm。

　�、邝尼臻g徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離。正常值為25～28cm。

　�、埙緪u外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離。正常值為18～20cm。

　　④坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱膝，測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離。正常值為8.5～9.5cm。若此徑<8cm，應(yīng)加測出口后矢狀徑。

　�、莩隹诤笫笭顝剑鹤�骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度。正常值為8～9cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和大于15cm時，表示骨盆出口無明顯狹窄。

　　⑥恥骨弓角度：用左右手拇指指尖斜著對攏，放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支的上面，測量兩拇指間的角度，為恥骨弓角度。正常值為90°，若<80°為異常。此角度可反映骨盆出口橫徑的寬度。

　　2)骨盆內(nèi)測量 妊娠24～36周時測量。

　�、賹�角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5～13cm。此值減去1.5～2cm為骨盆入口前后徑長度，稱真結(jié)合徑，正常值約為11cm。

　�、谧�骨棘間徑：即兩坐骨棘間的距離。正常值為10cm。

　�、圩�骨切跡寬度：指坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動。正常情況能容納三橫指(約5.5～6cm)，否則為中骨盆狹窄。

　　對角徑

　　為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。

　　圖6-9　測量對角徑

　　中骨盆平面

　　坐骨棘間徑

　　測量坐骨棘間徑

　　坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

　　兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm

　　測量坐骨結(jié)節(jié)間徑

　　出口后矢狀徑

　　坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm

　　測量骨盆出口后矢狀徑

　　正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

　　測量恥骨弓角度

　　骨盆傾斜度：婦女直立時，骨盆入口平面與地平面間的夾角。

　　骨盆軸：貫穿各假想平面中心的曲線。

　　骨盆外測量　小結(jié)

　　骨盆外測量正常值(cm)意義

　　髂棘間徑23～26間接推測骨盆入口橫徑長度

　　髂嵴間徑25～28間接推測骨盆入口橫徑長度

　　骶恥外徑18～20間接推測骨盆入口前后徑長度

　　坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5 ～9.5出口橫徑，如<8cm，應(yīng)加測出口后矢狀徑

　　出口后矢狀徑8 ～9與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和>15cm時，表示骨盆出口無明顯狹窄

　　恥骨弓角度90°骨盆出口橫徑的寬度，如小于80°為不正常

　　骨盆內(nèi)測量：適用于骨盆外測量有狹窄者。以24～36周陰道松軟時測量為宜。

　　正常值(cm)意義

　　對角徑12.5 ～13減去1.5 ～2 cm為骨盆入口前后徑長度，稱真結(jié)合徑。

　　坐骨棘間徑10真骨盆中部的橫徑

　　坐骨切跡寬度5.5 ～6

　　3橫指中骨盆后矢狀徑

　　2.骨盆測量　方法有骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量兩種。

　　3.陰道檢查　了解軟產(chǎn)道有無異常，判斷有無骨盆狹窄。

　　4.肛門檢查　可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度及骶尾關(guān)節(jié)活動度，并測量出口后矢狀徑。

　　5.繪制妊娠圖　將檢查結(jié)果，包括血壓、體重、子宮長度、腹圍、胎位、胎心率、浮腫、B超測得的胎頭雙頂徑、尿蛋白等填于妊娠圖中。將每次檢查測得的數(shù)值記錄于妊娠圖上，繪制成曲線圖，動態(tài)觀察其變化，可及早發(fā)現(xiàn)異常情況。

　　(2)軟產(chǎn)道檢查(即陰道檢查) 軟產(chǎn)道包括子宮下段、宮頸、陰道、盆底軟組織。妊娠早期初診時檢查，以了解軟產(chǎn)道有無陰道隔膜、囊腫、贅生物等異常。

　　3.肛門指診檢查 可了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度及骶尾關(guān)節(jié)活動度，并測量出口后矢狀徑。

　　評估胎兒健康的技術(shù)

　　要點(diǎn)：

　　胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)

　　胎盤功能檢查

　　胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)

　　(一)確定是否為高危兒

　　高危兒包括：①孕齡<37周或≥42周;②出生體重<2500g;③大于孕齡兒;④出生后1分鐘內(nèi)Apgar評分≤3分;⑤產(chǎn)時感染;⑥高危產(chǎn)婦的新生兒;⑦手術(shù)產(chǎn)兒;⑧新生兒的兄姐有新生兒期死亡。

　　(二)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)

　　1.妊娠早期 婦科檢查確定子宮大小及是否與妊娠周數(shù)相符;B型超聲檢查在妊娠第5周即可見到妊娠囊;超聲多普勒法最早在妊娠第7周能探測到胎心音。

　　2.妊娠中期 手測宮底高度或尺測子宮長度及腹圍，判斷胎兒大小及是否與妊娠周數(shù)相符;B型超聲從妊娠22周起測量胎頭雙頂徑值，每周約增加0.22cm;妊娠20周起進(jìn)行胎心率監(jiān)測。

　　3.妊娠晚期

　　(1)定期產(chǎn)前檢查 手測宮底高度或尺測子宮長度及腹圍，胎心臨測，判定胎位。B型超聲檢查測胎頭雙頂徑值，判定胎位、胎盤成熟度、胎盤位置及養(yǎng)水量。

　　(2)胎動計(jì)數(shù) 通過自測或B型超聲檢查監(jiān)測。胎動記數(shù)>30次/12小時為正常，<10次/12小時提示胎兒缺氧。

　　(3)羊膜鏡檢查 正常羊水呈透明淡青色或乳白色，可見胎發(fā)、漂浮胎脂片。若混有胎糞時，呈黃色、黃綠色甚至深綠色，則為胎兒宮內(nèi)缺氧。

　　(4)胎兒影像學(xué)監(jiān)測及血流動力學(xué)監(jiān)測

　　①胎兒影像學(xué)監(jiān)測：B型超聲觀察胎兒大小、胎動及羊水情況，可行胎兒畸形篩查。

　�、谘�流動力學(xué)監(jiān)測：主要運(yùn)用彩色多普勒超聲檢查。

　　(5)胎兒電子監(jiān)護(hù) 胎兒電子監(jiān)護(hù)儀可連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化，反映胎心、胎動與子宮收縮之間的關(guān)系，評估胎兒宮內(nèi)安危情況。

　　包括：

　　1)胎心率(FHR)的監(jiān)測

　�、偬バ穆驶�線

　�、谔バ穆�

　　2)預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力

　�、贌o應(yīng)激試驗(yàn)(NST)

　�、诳s宮素激惹試驗(yàn)(OCT)(CST)

　　3)胎兒生物物理監(jiān)測

　　胎兒電子監(jiān)護(hù)儀和

　　B型超聲聯(lián)合檢測

　　1)胎心率(FHR)的監(jiān)測

　�、偬バ穆驶�線：是指在無胎動、無宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的FHR。正常FHR為120～160bpm;FHR>160bpm或<120bpm，歷時10分鐘，稱為心動過速或心動過緩。FHR變異是指FHR有小的周期性波動，胎心率基線擺動包括FHR的擺動幅度和擺動頻率�；�線擺動表示胎兒有一定的儲備能力。FHR基線平直提示胎兒儲備能力喪失。

　�、谔バ穆� 一過性變化是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。指與胎動、宮縮、觸診及聲響有關(guān)的FHR變化，可發(fā)生暫時性加速或減速，隨后恢復(fù)到基線水平。

　　加速：指宮縮時胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間>15秒，提示胎兒良好。

　　減速：指隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，包括早期減速、變異減速和晚期減速。

　　2)預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力

　�、贌o應(yīng)激試驗(yàn)(NST)：指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激情況下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。一般認(rèn)為正常者20分鐘至少有3次以上胎動伴有胎心率加速>15bpm，持續(xù)時間>15秒，稱為反應(yīng)型;異常者指胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時無胎心率加速，稱為無反應(yīng)型，應(yīng)尋找原因。

　�、诳s宮素激惹試驗(yàn)(OCT)：又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST)。可靜滴縮宮素和乳頭刺激法產(chǎn)生宮縮。若無晚期減速和明顯的變異減速為陰性，提示胎盤功能良好，1周內(nèi)無胎兒死亡的危險;若>50%宮縮有晚期減速，即使宮縮頻率<3 次/10分鐘為陽性，提示胎盤功能減退;有間隙的晚期減速或有明顯的變異減速為可疑陽性;若宮縮頻率>1次/2分鐘，或每次宮縮持續(xù)時間>90秒，且每次宮縮胎心均減速，為可疑的過度刺激;若宮縮10分鐘<3次，或產(chǎn)生不能解釋的結(jié)果，為試驗(yàn)不滿意。

　　3)胎兒生物物理監(jiān)測：利用胎兒電子監(jiān)護(hù)儀和B型超聲聯(lián)合檢測胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中毒情況。綜合監(jiān)測比任何單獨(dú)監(jiān)測更準(zhǔn)確。

　　胎盤功能檢查

　　1.胎動 胎盤功能低下時，胎動<10次/12小時。

　　2.孕婦尿雌三醇(E3)值正常值為>15mg/24h尿，10～15mg為警戒值，<10mg為危險值�；驕y尿雌激素/肌酐(E/C)比值，正常值>15，10～15為警戒值，<10為危險值。必要時測定孕婦血清游離E3值，妊娠足月若E3<40nmoL/L，提示胎盤功能低下。

　　3.測定孕婦血清人胎盤生乳素(HPL)值 妊娠足月為4～11mg/L，若<4mg/L或突然降低50%，提示胎盤功能低下。

　　4.縮宮素激惹試驗(yàn)無應(yīng)激試驗(yàn)無反應(yīng)型需作OCT。OCT陽性提示胎盤功能減退。

　　5.陰道脫落細(xì)胞檢查 舟狀細(xì)胞成堆，無表層細(xì)胞，嗜伊紅細(xì)胞指數(shù)(EI)<10%，致密核少者，提示胎盤功能良好;舟狀細(xì)胞極少或消失，有外底層細(xì)胞出現(xiàn)，EI>10%、致密核多者，提示胎盤功能減退。

　　6.胎兒生物物理監(jiān)測 也能提示胎盤功能。

　　孕期用藥

　　要點(diǎn)：

　　西醫(yī)孕期用藥原則

　　中醫(yī)孕期用藥原則

　　西醫(yī)孕期用藥原則

　　盡量單一用藥，避免聯(lián)合用藥;

　　可能用療效肯定的老藥，避免用對胎兒影響難以確定的新藥;

　　用藥劑量宜小不宜大，避免大劑量用藥;

　　敏感期(指孕12周之前，特別是4～8周)盡量不用藥。

　　中醫(yī)孕期用藥原則

　　妊娠期間，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗氣、散氣以及一切有毒藥品，都應(yīng)慎用或禁用。

　　但在病情需要的情況下，也可適當(dāng)選用，所謂“有故無殞，亦無殞也”。但須嚴(yán)格掌握劑量，并“衰其大半而止”，以免動胎、傷胎。

　　【A1型題】

　　末次月經(jīng)第1日是2012年10月26日，計(jì)算預(yù)產(chǎn)期應(yīng)是

　　A.2013年8月1日

　　B.2013年8月2日

　　C.2013年8月3日

　　D.2013年8月4日

　　E.2013年8月5日

　　【正確答案】B

　　【答案解析】末次月經(jīng)為2012年10月26日，預(yù)產(chǎn)期的公式等于月份減3，天數(shù)加7。

　　月份：10-3=7

　　天數(shù)：26+7=33

　　7月為31天，則預(yù)產(chǎn)期應(yīng)該為2013年8月2日。

　　【A1型題】

　　常用的胎盤功能檢測項(xiàng)目

　　A.OCT

　　B.羊膜鏡檢查

　　C.尿E3測定

　　D.陰道脫落細(xì)胞涂片

　　E.血清HPL測定

　　【正確答案】C

　　【答案解析】尿E3(尿中雌三醇測定):妊娠期間雌三醇主要由孕婦體內(nèi)的膽固醇經(jīng)胎兒腎上腺、肝以及胎盤共同合成。大于15mg/24小時尿?yàn)檎�常值�?0-15mg/24小時尿?yàn)榫�戒值，小�?0mg/24小時尿?yàn)槲ｋU值。于妊娠晚期多次測得E3值小于10mg/24小時尿，表示胎盤功能低下。