第十五單元　中醫(yī)相關病證

　　細目一：咳嗽

　　一、咳嗽的中醫(yī)病因病機

　　小兒咳嗽的發(fā)生原因，主要為感受外邪，其中又以感受風邪為主，肺脾虛弱則是本病的主要內(nèi)因�？人缘牟∽儾课辉诜危�常涉及于脾。病理機制為肺失宣肅 �？人匀站貌挥�，耗傷正氣，可轉為內(nèi)傷咳嗽。

　　二、咳嗽的辨證分型證治

　　1.外感咳嗽

　　(1)風寒咳嗽

　　癥狀　咳嗽頻作，咳聲重濁，咽癢，痰白清稀，鼻塞流涕，惡寒無汗，發(fā)熱頭痛，全身酸痛，舌苔薄白，脈浮緊或指紋浮紅。

　　證候分析　風寒犯肺，肺氣不能通暢，故見咳嗽頻作，鼻塞流涕。風寒阻于肺絡，津液凝聚為痰，故痰白清稀。本證以起病急，咳嗽頻作，咳聲重濁，咽癢，痰白清稀為辨證要點 。

　　治法　疏風散寒，宣肺止咳。

　　方藥　金沸草散加減。

　　(2)風熱咳嗽

　　癥狀　咳嗽不爽，痰黃黏稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流濁涕，伴有發(fā)熱惡風，頭痛，微汗出，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。

　　證候分析　風熱犯肺，肺失清肅，故咳嗽不爽，鼻流濁涕。風熱之邪灼津煉液成痰，故痰黃黏稠，不易咳出。本證以咳嗽不爽，痰黃黏稠為辨證要點 。

　　治法　疏風解熱，宣肺止咳。

　　方藥　桑菊飲加減。

　　2.內(nèi)傷咳嗽

　　(1)痰熱咳嗽

　　癥狀　咳嗽痰多，色黃黏稠，難以咯出，甚則喉間痰鳴 ，發(fā)熱口渴，煩躁不寧，尿少色黃，大便干結，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋紫。

　　證候分析　肝熱心火素蘊，煉液成痰，逆乘于肺，或外感之邪化火入里，灼津生痰，故見咳嗽痰多，色黃黏稠，難以咯出，甚則喉間痰鳴。

　　治法　清肺化痰止咳。

　　方藥　清金化痰湯加減。

　　(2)痰濕咳嗽

　　癥狀　咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀，喉間痰聲轆轆 ，胸悶，神乏困倦，納呆，舌淡紅，苔白膩，脈滑。

　　證候分析　痰濕從脾滋生，上漬于肺，痰阻肺絡，故見咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀。痰阻氣道，則喉間痰聲轆轆。

　　治法　燥濕化痰止咳。

　　方藥　三拗湯合二陳湯加減。

　　(3)氣虛咳嗽

　　癥狀　咳嗽反復不已，咳而無力，痰白清稀，面色蒼白，氣短懶言 ，語聲低微，自汗畏寒，舌淡嫩，邊有齒痕，脈細無力。

　　證候分析　肺為氣之主。肺虛則氣無所主，腠理不密，肺失清肅，故見咳而無力，咳嗽反復不已，自汗畏寒。

　　治法　健脾補肺，益氣化痰。

　　方藥　六君子湯加味。

　　(4)陰虛咳嗽

　　癥狀　干咳無痰，或痰少而黏 ，或痰中帶血，不易咯出，口渴咽干，喉癢，聲音嘶啞，午后潮熱或手足心熱，舌紅，少苔，脈細數(shù) 。

　　證候分析　肺熱傷陰，陰虛生燥，故見干咳無痰，或痰少而黏，不易咳出，口渴咽干，喉癢，聲音嘶啞。

　　治法　養(yǎng)陰潤肺，兼清余熱。

　　方藥　沙參麥冬湯加減。

　　細目二：腹痛

　　一、腹痛的主要病因病機

　　小兒脾胃薄弱，經(jīng)脈未盛，易為各種病邪所干擾。六腑以通降為順，經(jīng)脈以流通為暢。感受寒邪、乳食積滯、脾胃虛寒、情志刺激、外傷，皆可使氣滯于脾胃腸腑，經(jīng)脈失調(diào)，凝滯不通則腹痛。

　　二、腹痛的辨證分型論治

　　腹痛有感受外邪、乳食積滯、臟腑虛冷、氣滯血瘀型。

　　本病以腹痛為主要癥狀，辨證時首先辨氣、血、蟲、食 。

　　腹痛屬氣滯者，脹痛時聚時散、痛無定處;

　　屬血瘀者，有跌仆損傷或手術史，腹部刺痛，痛有定處，按之痛劇，局部滿硬;屬蟲積者，有大便排蟲史，或鏡檢有蟲卵，臍周疼痛，時作時止;

　　屬食積者，有乳食不節(jié)史，見噯腐吞酸，嘔吐不食，脘腹脹滿。

　　再辨寒、熱、虛、實。

　　如疼痛陣作，得寒痛減，兼有口渴引飲，大便秘結，小便黃赤，舌紅苔黃少津，脈洪大而數(shù)，指紋紫者屬熱;

　　暴痛而無間歇，得熱痛減，兼有口不渴，下利清谷，小便清利，舌淡苔白滑潤，脈遲或緊，指紋淡者屬寒。治療腹痛，以調(diào)理氣機，疏通經(jīng)脈為主要原則， 根據(jù)不同的證型分別治以溫散寒邪、消食導滯、通腑泄熱、溫中補虛、活血化瘀。除內(nèi)服藥外，還常使用推拿、外治、針灸等法配合治療，可提高療效。

　　細目三：積滯

　　一、積滯的病因病機

　　引起本病證的主要原因為乳食不節(jié)，傷及脾胃，致脾胃運化功能失調(diào)，或脾胃虛弱，腐熟運化不及，乳食停滯不化。其病位在脾胃，基本病理機制為乳食停聚中脘，積而不化，停滯不行 。

　　二、積滯的臨床表現(xiàn)

　　積滯是以不思乳食，食而不化，脘腹脹滿，噯氣酸腐，大便溏薄或秘結酸臭為特征 。

　　三、積滯的診斷與鑒別診斷

　　本病應與厭食進行鑒別，厭食以長期食欲不振，厭惡進食，一般無脘腹脹滿、大便酸臭 。

　　四、積滯的分型證治

　　1.乳食內(nèi)積

　　癥狀　不思乳食，噯腐酸餿或嘔吐食物、乳片，脘腹脹滿疼痛，大便酸臭，煩躁啼哭，夜眠不安 ，手足心熱，舌質(zhì)紅，苔白厚或黃厚膩，脈象弦滑，指紋紫滯。

　　治法　消乳化食，和中導滯。

　　方藥　乳積者選消乳丸，食積者選保和丸。

　　2.積滯化熱

　　癥狀　面色蒼黃，食欲不振，腹痛腹脹，低熱盜汗，睡眠不安，口中氣穢 ，大便酸臭，舌質(zhì)紅苔黃而膩，脈象弦滑，指紋紫滯。

　　治法　消乳化食，清熱導滯。

　　方藥　枳實導滯丸加減。

　　3.脾虛夾積

　　癥狀　面色萎黃，形體消瘦，神疲肢倦，不思乳食，食則飽脹，大便稀溏酸腥 ，舌質(zhì)淡，苔膩脈細滑，指紋紫滯。

　　治法　健脾助運，消食化滯。

　　方藥　健脾丸加減。

　　【習題】

　　患兒，2歲4個月。平素形體消瘦，面色萎黃，乏力食少，近日過食甜點后，進食更少，且稍食則飽脹，腹?jié)M喜按，大便溏、酸臭，夾有不消化食物，舌淡紅，苔白膩，指紋淡滯。治療應首選(　)

　　A.保和丸

　　B.消乳丸

　　C.健脾丸

　　D.八珍湯

　　E.肥兒丸

[答疑編號501072150101：針對該題提問] 『正確答案』C

　　細目四：厭食

　　一、厭食的病因及主要病機

　　脾與胃互為表里，雖各有所司，但相互關聯(lián)。胃司受納，脾主運化，脾健胃和，則水谷腐熟，化氣化血，以行營衛(wèi)。小兒時期“脾常不足”，若飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當，或過食甘肥厚味，或添加輔食不當，或濫服補品，均可使脾胃受損。

　　二、厭食的辨證論治及其他療法

　　1.辨證論治

　　(1)脾失健運

　　癥狀　食欲不振，厭惡進食，食而乏味，或伴胸脘痞悶，噯氣泛惡，大便不調(diào)，偶爾多食后則脘腹飽脹，形體尚可，精神正常，舌淡紅，苔薄白或薄膩，脈尚有力。

　　證候分析　本證為厭食初期表現(xiàn)，除厭惡進食癥狀外，其他癥狀不著，精神、形體如常為其特征 。若失于調(diào)治，病情遷延，損傷脾氣，則易轉為脾胃氣虛證。

　　治法　調(diào)和脾胃，運脾開胃。

　　方藥　不換金正氣散加減。

　　(2)脾胃氣虛

　　癥狀　不思進食，食而不化，大便偏稀夾不消化食物，面色少華，形體偏瘦 ，肢倦乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩無力。

　　證候分析　本證多見于脾胃素虛，或脾運失健遷延失治者，以不思乳食，面色少華，肢倦乏力，形體偏瘦為辨證依據(jù)。若遷延不愈，氣血耗損，形體羸瘦，則應按疳證辨治。

　　治法　健脾益氣，佐以助運。

　　方藥　異功散加味。

　　(3)脾胃陰虛

　　癥狀　不思進食，食少飲多，皮膚失潤，大便偏干 ，小便短黃，甚或煩躁少寐，手足心熱，舌紅少津，苔少或花剝，脈細數(shù)。

　　證候分析　本證見于溫熱病后或素體陰虛，或嗜食辛辣傷陰者，以食少飲多、大便偏干、舌紅少苔為特征。

　　治法　滋脾養(yǎng)胃，佐以助運。

　　方藥　養(yǎng)胃增液湯加減。

　　2.其他療法

　　(1)推拿療法：

　　(2)中藥外治法：

　　【習題】

　　患兒，2歲。體重11Kg，自入秋以來食欲不振，食而不化，面色少華，倦怠乏力，大便偏稀，夾有不消化食物。最可能的診斷是(　)

　　A.厭食

　　B.積滯

　　C.疳證

　　D.疰夏

　　E.泄瀉

[答疑編號501072150102：針對該題提問] 『正確答案』A

　　細目五：驚風

　　一、急驚風的中西醫(yī)病因

　　本病中醫(yī)稱“驚風”，或“抽風”，是小兒時期常見的一種以抽搐伴神昏為特征的疾病。驚風有急驚風與慢驚風之分 。凡起病急暴，屬陽屬實者，統(tǒng)稱急驚風。外感六淫時邪皆能致驚。時邪由表入里，郁而化熱化火，火盛生痰，痰盛生風，熱極生風，而致驚風發(fā)作。

　　西醫(yī)按發(fā)熱的有無分熱性驚厥和無熱驚厥 ，熱性驚厥主要是感染所致，無熱驚厥多為產(chǎn)傷、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變。

　　二、急驚風的臨床表現(xiàn)

　　突然起病，意識喪失，手握拳，頭向后仰，眼球固定，兩目發(fā)直，眼露白睛，口吐白沫。

　　三、急驚風的鑒別診斷

　　急驚風應與癇證鑒別。癇證發(fā)作時亦有筋脈拘急、四肢抽搐、昏迷，常有反復發(fā)作史、家族史，發(fā)作后可如常人、不伴發(fā)熱。腦電圖常有特異性癲癇波形。

　　四、急驚風中醫(yī)四證八候

　　四證：驚、風、痰、熱 。驚，指昏譫驚叫、恐懼不安;風，指牙關緊閉、口角牽引、竄視搐搦、項背反張;痰，指痰涎壅盛、深度昏迷或痰鳴如鋸;熱，指高熱譫妄、唇頰掀紅、二便秘澀、煩渴飲冷。

　　八候：搐、搦、掣、顫、反、引、竄、視 。搐，指肘臂伸縮;搦，指十指開合;掣，指勢如相撲;顫，指手足頭身動搖;反，指身向后仰;引，指臂若開弓;竄，指兩目發(fā)直;視，指眼露白睛而不靈活。

　　五、急驚風的辨證論治

　　1.感受風邪

　　癥狀　發(fā)熱，頭痛，咳嗽，咽紅 ，鼻塞流涕，煩躁不安，突然痙厥昏迷，熱退后抽痙自止。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

　　證候分析　風邪郁而化熱，熱擾心肝二經(jīng)，則見神昏、抽搐。本證以風熱表證伴一過性神昏抽搐為辨證要點 。

　　治法　疏風清熱，熄風定驚。

　　方藥　銀翹散加減。

　　2.溫熱疫毒

　　(1)邪陷心肝

　　癥狀　在原發(fā)溫熱疾病基礎上，出現(xiàn)高熱不退，頭痛項強，惡心嘔吐，突然肢體抽搐 ，神志昏迷，面色發(fā)青，甚則肢冷脈伏，煩躁口渴，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。

　　證候分析　本證多見于原發(fā)溫熱疾病(中毒性肺炎、流行性腮腺炎等)，溫熱之邪熾盛，內(nèi)陷心肝，心神被擾，肝風內(nèi)動，則見神昏、抽搐。

　　治法　平肝熄風。清心開竅。

　　方藥　羚角鉤藤湯合紫雪丹加減。

　　(2)氣營兩燔

　　癥狀　病來急驟，高熱，狂躁不安，劇烈頭痛，神昏譫妄，抽痙，頸項強直 ，口渴，舌質(zhì)深紅或紅絳，苔黃燥，脈數(shù)。

　　證候分析　本證多見于夏至之后，春溫伏毒或暑熱疫毒之邪所致。邪熱熾盛，內(nèi)陷厥陰，故見高熱，劇烈頭痛，惡心嘔吐，神昏，反復抽搐。

　　治法　清氣涼營，熄風開竅。

　　方藥　清瘟敗毒飲加減。

　　(3)濕熱疫毒

　　癥狀　持續(xù)高熱，神志昏迷，譫妄煩躁，反復抽搐，腹痛拒按，嘔吐，大便黏膩或夾膿血，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　證候分析　本證多見于夏秋之季，感受濕熱疫毒之邪所致邪熱內(nèi)迫血絡，陷于心肝，見大便膿血，神昏抽搐。本證以高熱、神昏抽搐、下痢赤白膿血為辨證要點 。

　　治法　清熱化濕，解毒熄風。

　　方藥　黃連解毒湯加減。

　　(4)暴受驚恐

　　癥狀　暴受驚恐后突然抽痙，驚惕不安，驚叫急啼 ，甚則神志不清，四肢厥冷，大便色青，苔薄白，脈亂不齊。

　　證候分析　本證由于小兒元氣不足，神氣怯弱，暴受驚恐，驚則氣亂，恐則氣下，則見神昏抽搐或驚惕不安，大便色青。

　　治法　鎮(zhèn)驚安神，平肝熄風。

　　方藥　琥珀抱龍丸加減。

　　六、急驚風的急救處理

　　1.一般處理　患兒側臥，解開衣領，清除口、鼻、咽分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止窒息。上下磨牙間安放牙墊，防止舌被咬傷。

　　2.控制驚厥

　　(1)針刺法：取人中、合谷、內(nèi)關、中沖、十宣。

　　(2)選用止驚藥物：首選安定類藥物 ，安定每次0.2～0.3mg/kg，最大劑量不超過10mg，直接靜脈注射，速度為每分鐘1mg，用后5分鐘內(nèi)生效。必要時15分鐘后重復1次。水合氯醛：每次50～60mg/kg。苯巴比妥鈉：每次8～10mg/kg。氯丙嗪：每次1～2mg/kg。