第十四單元　小兒危重癥的處理

　　細(xì)目一：心搏呼吸驟停與心肺復(fù)蘇術(shù)

　　【心搏呼吸驟停的臨床表現(xiàn)及診斷】

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)突然昏迷 ：可在心搏停跳8～12秒后出現(xiàn)，可有一過性抽搐。

　　(2)大動脈搏動消失 ：頸動脈、股動脈、肱動脈搏動消失，血壓測不出。年幼兒可直接觸摸心尖部確定有無心跳。

　　(3)心音消失或心跳過緩 ：心音消失或年長兒心率低于30次/分，新生兒低于60次/分，初生新生兒低于100次/分，均需施行心臟按壓。

　　(4)瞳孔擴大 ：心臟停搏30～40秒瞳孔開始擴大，對光反射消失，瞳孔大小可反映腦細(xì)胞功能受損程度。

　　(5)呼吸停止或嚴(yán)重呼吸困難 ：面色灰暗或紫紺，應(yīng)注意呼吸過于淺弱、緩慢或呈倒吸氣樣時，不能進行有效氣體交換所造成的病理生理改變與呼吸停止相同。

　　(6)心電圖：表現(xiàn)為：①心搏徐緩;②室性心動過速;③心室纖顫;④心室停搏。

　　(7)眼底變化：眼底血管血流緩慢或停滯，血細(xì)胞聚集呈點彩樣改變。提示腦血流已中斷，腦細(xì)胞即將死亡。

　　2.診斷

　　前兩項即可診斷心搏呼吸驟停，而不必反復(fù)觸摸脈搏或聽心音，以免貽誤搶救時機。

　　【心肺復(fù)蘇的步驟】

　　心肺復(fù)蘇應(yīng)同步進行，不可偏廢。同時，迅速建立靜脈輸液通道，必要時經(jīng)皮內(nèi)頸靜脈插管輸注搶救藥物，專人進行心臟監(jiān)護。

　　搶救措施歸結(jié)為八點：A(airway)，通暢氣道;B(breathing)，人工呼吸;C(circulation)，心臟按壓，建立人工循環(huán);D(drugs)，復(fù)蘇藥物應(yīng)用;E(ECG)，心電圖監(jiān)護;F(defibrillation)，消除心室纖顫;G(good recordkeeping)，良好的記錄;H(hypothennia)，低溫。

　　細(xì)目二：感染性休克

　　【感染性休克的臨床表現(xiàn)及診斷】

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)休克早期(代償期)：以臟器低灌注為主要表現(xiàn) 。神志清楚，煩躁不安或萎靡不振，面色蒼白，肢端發(fā)涼，呼吸加快，心率增快 ，血壓正�；蛏云�低，脈壓差變小，實驗室檢查可出現(xiàn)高乳酸血癥和低氧血癥 。

　　(2)休克中期(失代償期)：主要表現(xiàn)為低血壓和酸中毒。意識模糊，嗜睡，面色青灰，四肢厥冷 ，肛指溫差>6℃，唇紺，毛細(xì)血管再充盈時間>3秒。血壓下降，呼吸表淺且快，心率快，心音低鈍，尿少甚則無尿 。此期可出現(xiàn)各臟器功能不全。

　　(3)休克晚期(不可逆期)：患兒表現(xiàn)為血壓明顯下降，心音極度低鈍，常合并多臟器功能衰竭，常規(guī)抗休克治療難以糾正。

　　2.診斷

　　對易于并發(fā)休克的一些感染性疾病患者應(yīng)給予足夠的警惕和實施持續(xù)動態(tài)的監(jiān)測。患兒出現(xiàn)急性神志改變、少尿、高乳酸血癥和低氧血癥，常是休克的早期表現(xiàn)， 難于解釋的過度通氣、心動過速和面色蒼白是發(fā)生休克的先兆。肢端涼而發(fā)紺，肛指溫差加大，毛細(xì)血管再充盈時間>3秒，代謝性酸中毒，血壓下降，脈搏細(xì)弱，呼吸淺促甚至節(jié)律不整是休克失代償?shù)捏w征。

　　【感染性休克的治療原則】

　　治療原則為積極控制感染和抗休克治療 。早期休克患兒應(yīng)立即鼻導(dǎo)管或面罩給氧。

　　1.控制感染　根據(jù)病因及致病菌種類選用抗生素。原則是：早用、足量、有針對性地聯(lián)合用藥。 宜以靜脈分次給藥。首次用量加倍。為保持一定的血藥濃度，給藥速度不宜太慢，一次量可在15～60分鐘內(nèi)滴入，根據(jù)抗生素種類和病人腎功能情況，可每隔6～8小時給藥1次。療程應(yīng)較足。

　　2.擴充循環(huán)血量分3段進行

　　(1)快速輸液擴容階段：補液量按10～20mL／kg，總量不超過每次300mL，液體種類目前多認(rèn)為以2：1等張含鈉液最理想， 膠體液以低分子右旋糖酐 使用最普及，本階段輸液速度為30～60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注。

　　(2)繼續(xù)輸液階段：經(jīng)首批快速輸液后，繼用1／2～2／3張含鈉液靜脈滴注 ，按30～50mL/kg計算，分批于前8小時內(nèi)輸入，直至休克基本糾正為止。若酸中毒較重，則以1.4%碳酸氫鈉液提高二氧化碳結(jié)合力3～5mmoL/L�；純河心蚝笠溯斎�0.15%氯化鉀(100mg/kg)。對有佝僂病或手足搐搦癥嬰兒，在輸入堿液后應(yīng)補充10%葡萄糖酸鈣5～10mL，加入10%葡萄糖液30～50mL靜滴。

　　(3)維持輸液階段：休克基本糾正時，患兒面色轉(zhuǎn)紅，四肢溫暖，尿量正常，脈搏及心音充實有力，血壓穩(wěn)定回升 ，此時繼用1／5張含鈉維持液 (鈉液1份，10%葡萄糖4份)。

　　3.糾正酸中毒　感染性休克90%伴有代謝性酸中毒。兒科常用2：1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉液。

　　4.調(diào)整微血管舒縮功能　血管活性藥物 的應(yīng)用原則是：劑量小、不單用、及早停。在擴容、糾酸、強心、抗呼吸衰竭等措施下合用血管活性藥物，方能收到滿意效果。

　　(1)抗膽堿藥：有阿托品、東莨若堿、山莨菪堿(654-2)，可阻滯膽堿受體，拮抗乙酰膽堿，使血管擴張。目前我國將654-2作為調(diào)整血管緊張度的首選藥推薦。(2)α-受體阻斷藥：本類藥物包括酚妥拉明和苯芐胺。酚妥拉明適用于低排高阻型而血容量已充分補充的休克患者，本藥作用迅速，維持時間較短，便于調(diào)節(jié)劑量。更有增強心肌收縮力，增加心排血量的作用。

　　(3)β-受體興奮劑：有異丙腎上腺素、多巴胺。前者擴張全身血管，后者選擇性擴張心腎腦血管，均有增強心肌收縮力、增加心排血量的作用，并可使外周阻力降低，改善內(nèi)臟血管灌流，增加尿量。適用于血容量已補足、外周阻力高，心輸出量仍低的患者。

　　(4)α-受體興奮劑：為血管收縮藥，有去甲腎上腺素和間羥胺。

　　5.保護重要臟器

　　(1)除及時使用洋地黃制劑強心外，非甙類藥多巴胺、多巴酚丁胺具有正性肌力作用，在抗休克和糾正心衰方面療效良好。高血糖素可改善心臟微循環(huán)，減少無氧代謝，改善肝功能，降低血乳酸水平。極化液(GIK)可保護細(xì)胞膜，提高心肌能量，增加心輸出量，改善心功能。

　　(2)宜在盡可能不影響循環(huán)的條件下改善通氣和換氣，提高PaO2，防治C02蓄積。

　　6.抗介質(zhì)治療　旨在阻止毒性介質(zhì)產(chǎn)生或拮抗其作用，減少自身損傷。①糖皮質(zhì)激素 使用原則是：應(yīng)用早、劑量大、療程短，使用超生理劑量對缺氧細(xì)胞有保護作用，且能中和毒素，降低周圍血管阻力，改善微循環(huán)。目前主張用地塞米松或甲基強的松龍。②納絡(luò)酮 為特異性鴉片樣物質(zhì)受體拮抗劑，能有效地提高重型休克的血壓，恢復(fù)意識及尿量。

　　【休克的中醫(yī)辨證分型】

　　1.熱毒內(nèi)閉

　　癥狀　高熱，煩躁，或精神萎靡，甚則神志昏迷，強直抽搐，喉中痰鳴，胸腹灼熱，面色蒼白，手足厥冷 ，口渴喜飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。

　　治法　清熱解毒，通腑開竅。

　　方藥　清瘟敗毒飲合小承氣湯加減。

　　2.氣陰虧竭

　　癥狀　神志不清，面色蒼白，呼吸促而弱，皮膚干燥，尿少口干，四肢厥冷，唇舌干絳，苔少而干 ，脈細(xì)數(shù)而無力。

　　治法　益氣養(yǎng)陰，救逆固脫。

　　方藥　生脈散加減。

　　3.陰竭陽脫

　　癥狀　神志不清，面色青灰，皮膚紫花或大片瘀斑，皮膚濕冷 ，四肢冰涼過肘膝，汗出如油，呼吸不整，體溫不升，唇紫發(fā)青，苔白滑，脈微欲絕，指紋淡隱。

　　治法　益氣回陽，救逆固脫。

　　方藥　參附湯或參附龍牡救逆湯加減。