細(xì)目五：猩紅熱

　　一、猩紅熱的西醫(yī)病因、中醫(yī)發(fā)病機(jī)理

　　猩紅熱為具有紅疹毒素的A組乙型（β）溶血性鏈球菌 感染所致的急性傳染病。其臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身鮮紅色皮疹和疹退的皮膚脫屑 。少數(shù)人在發(fā)病后2～3周可發(fā)生急性風(fēng)濕熱和腎小球腎炎。

　　中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病系痧毒疫癘之邪從口鼻而入，蘊(yùn)于肺胃。

　　二、猩紅熱的臨床表現(xiàn)，猩紅熱與麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹的鑒別診斷

　　病名　　麻疹　　幼兒急疹　　風(fēng)疹　　猩紅熱

　　初期癥狀　　發(fā)熱，咳嗽，流涕，淚水汪汪　　突然高熱，一般情況好　　發(fā)熱，咳嗽，流涕，枕部淋巴結(jié)腫大　　發(fā)熱，咽喉紅腫化膿疼痛

　　出疹與發(fā)熱的關(guān)系　　發(fā)熱3—4天出疹，出疹時發(fā)熱更高　　發(fā)熱3—4天出疹，熱退疹出　　發(fā)熱l/2—1天出疹　　發(fā)熱數(shù)小時一l天出疹，出疹時熱高

　　特殊體征　　麻疹黏膜斑　　無　　無　　環(huán)口蒼白圈，草莓舌，帕氏線

　　皮疹特點(diǎn)　　玫瑰色斑丘疹，自耳后發(fā)際→額面、頸部→軀干→四肢，3天左右出齊。疹退后遺留棕色色素斑、糠麩樣脫屑　　玫瑰色斑疹或斑丘疹，較麻疹細(xì)小，發(fā)疹無一定順序，疹出后1～2天消退。疹退后無色素沉著，無脫屑　　玫瑰色細(xì)小斑丘疹自頭面→軀干→四肢，24小時布滿全身，疹退后無色素沉著，很少有脫屑　　細(xì)小紅色丘疹，皮膚猩紅，自頸、腋下、腹股溝處開始，2～3天遍布全身。疹退后無色素沉著，有大片脫皮

　　周圍血象　　白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞升高　　自細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞升高　　白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞升高　　白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高

　　三、猩紅熱的并發(fā)癥

　　可并發(fā)咽后壁膿腫，甚至頸部蜂窩組織炎�？沙霈F(xiàn)中毒性心肌炎、感染性休克、敗血癥、腦膜炎等。

　　四、猩紅熱預(yù)防、病原學(xué)治療及中醫(yī)辨證施治

　　1.預(yù)防　猩紅熱病人，同時患急性咽扁桃體炎病人都是傳染原，均需隔離至咽拭子培養(yǎng)陰性 時。

　　2.病原學(xué)治療　青霉素是治療猩紅熱的首選藥物 ，療程至少10天。對青霉素過敏者可用紅霉素、頭孢霉素等藥物。

　　3.辨證論治　本病以溫病衛(wèi)氣營血辨證為主，初起邪侵肺衛(wèi)，治以清涼透表，清熱利咽;痧毒入里，毒在氣營，治以清氣涼營，瀉火解毒;病久傷陰，或余毒不清，治以養(yǎng)陰清熱，生津增液。病程中如見變證，心悸者佐以清心寧神，驚搐者佐以開竅平肝。

　　(1)邪侵肺衛(wèi)

　　癥狀　發(fā)熱驟起，頭痛，惡寒，灼熱無汗，或伴嘔吐，咽部紅腫疼痛，常影響吞咽，上腭有粟粒樣紅疹，皮膚潮紅，丹疹隱隱 ，舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)有力。

　　治法　辛涼宣透，清熱利咽。

　　方藥　解肌透痧湯加減。

　　(2)毒在氣營

　　癥狀　壯熱不解 ，面赤，口渴，咽喉腫痛，伴糜爛白腐，皮疹密布，色紅如丹 ，甚則色紫如斑點(diǎn)。疹由頸、胸開始，繼則彌漫全身，壓之退色，見疹后的1～2天舌紅起刺，苔黃燥，3～4天后舌光紅起刺，狀如草莓，脈數(shù)有力。

　　治法　清氣涼營，瀉火解毒。

　　方藥　涼營清氣湯加減。

　　(3)疹后傷陰

　　癥狀　丹痧布齊后1～2天，身熱漸退，咽部糜爛疼痛減輕，見低熱，唇口干燥，或伴有干咳，食欲不振，舌紅少津，苔剝脫，脈細(xì)稍數(shù)。

　　治法　養(yǎng)陰生津，清熱潤喉。

　　方藥　沙參麥冬湯加味。

　　【習(xí)題】

　　患兒，男，8歲。發(fā)熱，咽痛1天后出疹。查體：體溫39.5℃，顏面潮紅，環(huán)口蒼白圈，咽喉紅腫，可見膿液，頸部、軀干、四肢見彌漫性紅色皮疹，以皮膚皺褶處為多。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。其病證診斷為：

　　A.麻疹，邪犯肺衛(wèi)

　　B.風(fēng)疹，邪入氣營

　　C.猩紅熱，邪侵肺衛(wèi)

　　D.猩紅熱，毒熾氣營

　　E.猩紅熱，疹后陰傷

『正確答案』C

　　患兒，男，7歲。診斷為猩紅熱。現(xiàn)身熱漸退，咽喉糜爛，疼痛減輕，皮疹漸消，唇干口燥，食欲不振，舌紅少津，脈細(xì)。治療首選方為：

　　A.養(yǎng)陰清肺湯

　　B.益胃湯

　　C.沙參麥冬湯

　　D.竹葉石膏湯

　　E.增液承氣湯

『正確答案』C

　　細(xì)目六：流行性腮腺炎

　　一、流行性腮腺炎的病因

　　流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒 所致的急性呼吸道傳染病。病毒主要借飛沫傳播，經(jīng)口鼻侵入易感者。全年均可發(fā)病，冬春尤為多見。

　　二、流行性腮腺炎的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)

　　中醫(yī)稱本病為“痄腮”，其病因系風(fēng)溫病毒由口鼻而入壅阻少陽經(jīng)脈，郁結(jié)于腮部 。足少陽經(jīng)脈繞耳而行，邪入少陽，經(jīng)脈壅滯，氣血受阻，故耳下腮頰漫腫堅(jiān)硬作痛。少陽、厥陰互為表里。足厥陰肝經(jīng)布兩脅，循少腹，繞陰器，邪熱亢盛，氣血阻滯，疏泄失常，故可伴有脘腹及睪丸疼痛。 熱極生風(fēng)，內(nèi)竄心肝，神明受擾，亦可痙厥昏迷。

　　三、流行性腮腺炎的中醫(yī)辨證、治法、主方

　　(一)常證

　　1.溫毒在表

　　癥狀　輕微發(fā)熱，一側(cè)或雙側(cè)耳下、腮部或頜下漫腫疼痛，邊緣不清，觸之痛甚，咀嚼不便， 或有咽紅。舌質(zhì)紅，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。

　　治法　疏風(fēng)清熱，散結(jié)消腫。

　　方藥　柴胡葛根湯加減。

　　2.熱毒蘊(yùn)結(jié)

　　癥狀　高熱不退，多見兩側(cè)腮部腫脹疼痛，堅(jiān)硬拒按 ，張口、咀嚼困難，口渴引飲，煩躁不安，或伴頭痛，咽紅腫痛，食欲不振，嘔吐，便秘溲赤。舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈滑數(shù)。

　　治法　清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)。

　　方藥　普濟(jì)消毒飲加減。

　　(二)變證

　　1.邪陷心肝

　　癥狀　在腮部尚未腫大或腮腫后5～7天，壯熱不退，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，嗜睡，嚴(yán)重者昏迷，驚厥，抽搐 ，舌質(zhì)絳，舌苔黃，脈數(shù)。

　　治法　清熱解毒，熄風(fēng)開竅。

　　方藥　清瘟敗毒飲加減。

　　2.毒竄睪腹

　　癥狀　腮部腫脹漸消，男性多有一側(cè)或兩側(cè)睪丸腫脹疼痛，女性多有一側(cè)或兩側(cè)少腹疼痛 ，伴有發(fā)熱、嘔吐，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈數(shù)。

　　治法　清肝瀉火，活血止痛。

　　方藥　龍膽瀉肝湯加減。

　　四、流行性腮腺炎的主要并發(fā)癥

　　1.腦膜腦炎　多為學(xué)齡兒童，常發(fā)生在腮腺腫脹后3～10天。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或譫語，頸有抵抗感，甚少驚厥。絕大多數(shù)預(yù)后良好。

　　2.生殖器并發(fā)癥　多見于青春期后，常在腮腺炎發(fā)生1～2周內(nèi)發(fā)生。多為單側(cè)受累，病人有發(fā)熱、男性睪丸腫脹、變硬、疼痛。約1～2周痊愈。女性可發(fā)生卵巢炎，表現(xiàn)為腰部酸痛、下腹部疼痛和壓痛。

　　3.胰腺炎　小兒少見，多在發(fā)病3～7日內(nèi)發(fā)生。一周后多能恢復(fù)。

　　4.其他　少數(shù)合并有心肌炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎。

　　【習(xí)題】

　　患兒，男，7歲，因左腮部腫痛2天、抽搐1次就診�，F(xiàn)癥見發(fā)熱、耳下腮部漫腫，神昏、嗜睡，項(xiàng)強(qiáng)，嘔吐，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治療時應(yīng)用下列哪首方加減：

　　A.仙方活命飲

　　B.普濟(jì)消毒飲

　　C.黃連解毒湯

　　D.三仁湯

　　E.清瘟敗毒飲

　　『正確答案』E

　　細(xì)目七：中毒型細(xì)菌性痢疾

　　一、中毒型細(xì)菌性痢疾的病因病機(jī)

　　1.中醫(yī)病因病機(jī)　夏秋之季，濕熱內(nèi)盛，邪從口入腹，蘊(yùn)伏腸胃，脾胃受困，穢邪疫毒最易入侵，毒聚腸中，其正氣尚盛者，與邪相爭，則濕從熱化，熱盛化火，內(nèi)竄營血，蒙閉心包，擾動神明則見高熱神昏；熱極生風(fēng)，風(fēng)火相煽，引動肝風(fēng)則見抽搐；此為邪實(shí)內(nèi)閉之證 。若正不敵邪，正氣不支可使陽氣暴脫于外，則汗出肢冷，呼吸微弱，脈微欲絕，此為內(nèi)閉外脫之證。邪毒蘊(yùn)積腸胃，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不利則腹痛。熱毒凝滯津液，傷及腸絡(luò)則見赤白下痢。本病的病變主要在腸腑，為邪毒滯于腸腑，凝滯津液、蒸腐氣血所致。

　　2.西醫(yī)病因病機(jī)

　　(1)病因：病原為痢疾桿菌 ，屬腸桿菌的志賀氏菌屬。

　　(2)病機(jī)：病原菌經(jīng)口進(jìn)入胃腸道，侵入結(jié)腸上皮細(xì)胞并生長繁殖，細(xì)菌裂解后產(chǎn)生的大量內(nèi)毒素與少量外毒素，引起缺氧，缺血，腎上腺皮質(zhì)出血或萎縮。由于循環(huán)障礙導(dǎo)致休克、DIC，腦微循環(huán)障礙而出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)高壓，甚則組織細(xì)胞壞死引起全身多器官功能衰竭。

　　二、中毒型細(xì)菌性痢疾的臨床表現(xiàn)

　　潛伏期較短，為數(shù)小時至1～2天。起病急驟，全身中毒癥狀嚴(yán)重，高熱可>40℃或更高，未腹瀉前即出現(xiàn)嚴(yán)重的感染中毒表現(xiàn) ，少數(shù)患兒體溫不升，反復(fù)驚厥，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷;也有在發(fā)熱，膿血便2～3天后開始發(fā)展為中毒型。

　　三、中毒型細(xì)菌性痢疾的治療原則及治療措施

　　1.治療原則　由于本病病情危急，發(fā)展迅速，疾病早期應(yīng)積極搶救，以西醫(yī)治療為主，采取抗感染、抗休克、防治腦水腫和呼吸衰竭等 方法。中醫(yī)則以急則治其標(biāo)，緩則治其本為指導(dǎo)，待閉開脫回后，再對痢疾進(jìn)行辨證施治。

　　2.治療措施

　　(1)降溫止驚 ：①降溫：高熱易引起驚厥，加重腦缺氧和腦水腫，應(yīng)選用物理、藥物降溫或亞冬眠，盡快使體溫降至36～37℃。如用冷鹽水灌腸，既可降溫，又可獲取大便送檢;②止驚：驚厥不止者可靜脈注射地西泮每次0.3～0.5mg/kg(最大劑量每次不超過10mg);或水合氯醛或苯巴比妥

　　(2)防治腦水腫和呼吸衰竭 ：①脫水：首選20%甘露醇，②改善呼吸;保持呼吸道通暢;吸氧;如出現(xiàn)呼吸衰竭時，應(yīng)采用呼吸興奮劑或機(jī)械通氣。

　　(3)防治循環(huán)衰竭 ：①擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒，維持水與電解質(zhì)平衡;②改善微循環(huán)。在充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上應(yīng)用血管活性藥物以改善微循環(huán)，常用藥物有東莨菪堿、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等血管活性藥物。

　　(4)其他藥物 ：如腎上腺皮質(zhì)激素，具有抗炎、減輕腦水腫和抗休克作用。應(yīng)早期、大劑量、短程應(yīng)用。

　　(5)抗生素 ：為了迅速控制感染，應(yīng)選用強(qiáng)有力的廣譜抗菌藥物，因耐藥菌株日漸增多，可適當(dāng)選用頭孢噻肟鈉或頭孢曲松鈉(頭孢三嗪)等藥物。或根據(jù)大便培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。

　　四、中毒型細(xì)菌性痢疾的中醫(yī)辨證論治

　　本病來勢急暴，往往未見膿血便而以感染性休克和腦水腫為主要表現(xiàn) ，辨證注意毒邪內(nèi)閉、內(nèi)閉外脫的不同，以解毒為主要原則，閉證加泄熱涼血，熄風(fēng)開竅;內(nèi)閉外脫急于回陽固脫，挽救生命于垂危，再行其他辨證治療。

　　1.毒邪內(nèi)閉

　　癥狀 突然高熱，煩躁萎靡 ，或惡心嘔吐，反復(fù)驚厥 ，神志昏迷或見呼吸困難，節(jié)律不整�？捎辛∠履撗�;或雖未見下痢膿血，但用棉簽在肛門內(nèi)檢到黏液糞便，舌質(zhì)紅，苔黃厚或灰糙，脈數(shù) 。

　　治法　清腸解毒，泄熱開竅

　　方藥　黃連解毒湯加味。

　　2.內(nèi)閉外脫

　　癥狀　突然面色蒼白或青灰，四肢厥冷，汗出不溫 ，皮膚花紋，口唇紫紺，呼吸淺促，節(jié)律不勻，神志不清，脈細(xì)數(shù)無力或脈微欲絕。

　　治法　回陽救逆，益氣固脫。

　　方藥　參附龍牡救逆湯加味。