血管性癡呆

　　西醫(yī)病因

　　一般認(rèn)為，卒中是血管性癡呆(VD)發(fā)生的直接原因。目前認(rèn)為VD發(fā)生與卒中的部位、數(shù)目和大小相關(guān)，尤以部位明顯;腦血流下降也是引起VD的重要因素。多發(fā)梗死性癡呆是VD的最常見類型，是在多次腦缺血基礎(chǔ)上變化而來，年齡、文化層次、高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、心臟病、糖尿病等是其危險(xiǎn)因素，目前認(rèn)為VD也與基因有關(guān)。

　　中醫(yī)病因病機(jī)

　　腦為元神之府，靈機(jī)出于此，故癡呆病位在腦，與心、肝、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)。腎主髓，通于腦，腎虧則腦空，與腎關(guān)系尤為密切。其基本病機(jī)為髓減腦消，神機(jī)失調(diào)，以腎精虧虛為本，痰濁瘀血內(nèi)阻為標(biāo)，虛實(shí)夾雜。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.起病 多數(shù)起病突然，親屬一般能說出病人患病具體時(shí)間，病情加重常常與反復(fù)患腦血管病有關(guān)。

　　2.認(rèn)知功能下降 多為局限性皮質(zhì)性認(rèn)知功能障礙，如失語(yǔ)、失用、失認(rèn)和空間定位障礙，記憶力、計(jì)算力減退。

　　3.性格改變和情感障礙 患者主動(dòng)性減少，可有表情淡漠、焦慮、穿錯(cuò)衣褲等。常呈階段性進(jìn)展。

　　4.行為障礙 生活懶散，不講個(gè)人衛(wèi)生等。

　　5.具有神經(jīng)功能缺損癥狀和體征 如偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，肌張力增高，錐體束征。

　　6.病史 患者多有缺血性腦血管病史，多發(fā)梗死性癡呆患者多有兩次或兩次以上的腦卒中病史。

　　診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷要點(diǎn)

　　診斷分很可能為VD和可能為VD兩種，確診有賴于病理組織學(xué)檢查。

　　1.臨床很可能為VD

　　(1)癡呆符合DSM-I-R的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為認(rèn)識(shí)功能明顯下降以及2個(gè)以上認(rèn)識(shí)功能障礙，其嚴(yán)重程度已干擾日常生活，并經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試證實(shí)。

　　(2)臨床檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，符合CT、MRI相應(yīng)病灶，可有或無(wú)卒中史。

　　(3)癡呆與腦血管病密切相關(guān)，癡呆發(fā)生于卒中后3個(gè)月，并持續(xù)6個(gè)月以上;或認(rèn)識(shí)功能障礙突然加重，或波動(dòng)，或呈階梯樣逐漸發(fā)展。

　　2.支持VD診斷

　　(1)認(rèn)知功能損害不均勻性。

　　(2)人格相對(duì)完善。

　　(3)病程波動(dòng)，多次腦卒中史。

　　(4)可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹等體征。

　　(5)存在腦血管病的危險(xiǎn)因素。

　　(二)鑒別診斷

　　Alzheimer病(AD) 兩者均存在認(rèn)識(shí)功能障礙，以下幾方面有助于鑒別。

　　(1)AD呈持續(xù)性進(jìn)行性智能減退，VD則呈階梯性加重。

　　(2)AD以神經(jīng)心理障礙為主，神經(jīng)功能缺失輕，VD有明顯的神經(jīng)功能缺失癥狀和體征。

　　(3)影像學(xué)檢查AD有腦萎縮，無(wú)局灶性病變，VD有局灶性病變。

　　(4)Hachinski評(píng)分AD<4分，VD>7分。

　　中醫(yī)辨證論治

　　髓海不足證

　　證候：智力下降，神情呆滯，記憶力和計(jì)算力下降，懈怠思臥，齒枯發(fā)焦，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，舌瘦質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)弱。

　　治法：補(bǔ)精填髓養(yǎng)神。

　　方藥：七福飲加減。

　　脾腎兩虛證

　　證候：表情呆滯，行動(dòng)遲緩，記憶力減退，失認(rèn)失算，口齒不清，腰膝酸軟，食少納呆，少氣懶言，流涎，舌淡體胖，苔白，脈沉弱。

　　治法：溫補(bǔ)脾腎。

　　方藥：還少丹加減。

　　肝腎陰虛證

　　證候：平素沉默寡言，呆鈍愚癡，頭暈?zāi)垦�，耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，口干，舌紅少苔.脈細(xì)數(shù)。

　　治法：補(bǔ)益肝腎。

　　方藥：知柏地黃丸加減。

　　痰濁阻竅證

　　證候：表情呆癡，智力減退，或哭笑無(wú)常，或默默不語(yǔ)，不思飲食，頭暈重，脘腹脹滿，口多痰涎，氣短乏力，舌質(zhì)淡，苔膩，脈滑或濡。

　　治法：健脾益氣，豁痰開竅。

　　方藥：洗心湯加減。

　　瘀血內(nèi)阻證

　　證候：表情遲鈍，言語(yǔ)不利，或思維異常，行為古怪，善忘，易驚恐，肌膚甲錯(cuò)，口干不欲飲，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。

　　治法：活血化瘀，開竅醒神。

　　方藥：通竅活血湯加減。

　　例題：