水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)	水、鈉代謝失常	★★
	鉀代謝失常	★★
	酸堿平衡失調(diào)	★★

　　水、鈉代謝失常

　　失水

　　失水是指體液丟失所造成的體液容量不足。根據(jù)水和電解質(zhì)(主要是鈉離子)丟失的比例和性質(zhì)，臨床上將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水三種。

　　1.西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)高滲性失水：失水多于失鈉，細(xì)胞外液容量不足，滲透壓升高。

　　(2)等滲性失水：有效血容量和腎血流量減少而出現(xiàn)口渴、尿少、乏力、惡心、厭食，嚴(yán)重者血壓下降，但滲透壓基本正常。

　　(3)低滲性失水：無口渴感是低滲性失水的特征。早期即發(fā)生有效血容量不足和尿量減少，嚴(yán)重者可致細(xì)胞內(nèi)低滲和細(xì)胞水腫。

　　3.診斷及治療

　　治療

　　補(bǔ)液種類：輕度失水一般補(bǔ)充生理鹽水或復(fù)方生理鹽水，中度以上失水則應(yīng)按失水類型補(bǔ)液。高滲性失水補(bǔ)液中含鈉液體約占1/3，等滲性失水補(bǔ)液中含鈉液體約占1/2，低滲性失水補(bǔ)液中含鈉液體約占2/3。

　�、俑邼B性失水：以補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。經(jīng)口、鼻飼者，可直接補(bǔ)充水分。經(jīng)靜脈者，初期給予5%葡萄糖溶液，待血鈉回降，尿比重降低，可給予5%葡萄糖生理鹽水。

　　②等滲性失水：以補(bǔ)充等滲溶液為主。首選0.9%氯化鈉溶液，但長期使用可引起高氯性酸中毒�？蛇x用0.9%氯化鈉溶液1000ml+5%葡萄糖溶液500ml+5%碳酸氫鈉溶液100ml配成溶液使用。

　�、鄣蜐B性失水：以補(bǔ)充高滲性溶液為主�？稍谏鲜龅葷B性失水所配的溶液中，用10%葡萄糖溶液250ml替換5%葡萄糖溶液500ml。

　　水過多和水中毒

　　水過多是水在體內(nèi)過多潴留的一種病理狀態(tài)，若過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多則稱為水中毒。水過多和水中毒是稀釋性低鈉血癥的病理表現(xiàn)。

　　1.西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)急性水過多及水中毒：起病急驟，病人有頭痛、視力模糊、嗜睡、凝視失語、定向失常、共濟(jì)失調(diào)、肌肉抽搐、意識障礙或精神失常等神經(jīng)精神癥狀，重者驚厥、昏迷。

　　(2)慢性水過多及水中毒：當(dāng)血漿滲透壓低于260mOsm/L(血鈉125mmol/L)時，有疲倦、表情淡漠、惡心、食欲減退等表現(xiàn)和皮下組織腫脹。當(dāng)血漿滲透壓下降至240～250mOsm/L(血鈉115～120mmol/L)時，出現(xiàn)頭痛、嗜睡、神志錯亂、譫妄等神經(jīng)精神癥狀。當(dāng)血漿滲透壓下降至230mOsm/L(血鈉110mmol/L)時，可發(fā)生抽搐、昏迷。血鈉在48小時內(nèi)迅速降低至108mmol/L以下，可致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷或死亡。

　　3.診斷及治療

　　(1)診斷

　　(2)治療

　　1)輕癥水過多和水中毒：限制進(jìn)水量，使水量少于尿量，形成水的負(fù)平衡狀態(tài)。

　　2)急重癥水過多和水中毒

　�、俑呷萘烤C合征：以脫水為主，減輕心臟負(fù)荷。嚴(yán)禁攝入水分;首選呋塞米、依他尼酸等襻利尿劑。

　　②低滲血癥。

　　鉀代謝失常

　　鉀缺乏和低鉀血癥

　　低鉀血癥是指血清鉀<3.5mmol/L的一種病理生理狀態(tài)。造成低鉀血癥的主要原因是體內(nèi)總鉀量的丟失，稱為鉀缺乏癥。臨床上體內(nèi)總鉀量不缺乏，也可因稀釋或轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)而導(dǎo)致血清鉀降低。

　　1.西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制

　　2.臨床表現(xiàn)

　　3.診斷及治療

　　(1)診斷：一般需詳細(xì)詢問病史，了解有無丟失鉀的病因，結(jié)合血清鉀測定才可做出診斷，特異性的心電圖(早期T波低平、雙相倒置)有助于診斷。反復(fù)發(fā)作性的周期性癱瘓是轉(zhuǎn)移性低鉀血癥的重要特點(diǎn)，但其他類型的低鉀血癥均缺乏特異性的癥狀和體征。

　　(2)治療

　　1)積極治療原發(fā)病。

　　2)給予富含鉀的食物。

　　3)補(bǔ)鉀。

　�、傺a(bǔ)鉀量：臨床上主要參照血清鉀水平。

　�、谒幬镅a(bǔ)鉀及方法：輕度缺鉀可鼓勵進(jìn)食含鉀食物或口服補(bǔ)鉀，以氯化鉀為首選。

　　4)注意事項(xiàng)

　�、僭陟o脈補(bǔ)鉀過程中，為預(yù)防高血鉀，可將氯化鉀加入5%～10%葡萄糖溶液中。

　�、谘a(bǔ)鉀時必須檢查腎功能和尿量，每日尿量>700ml或每小時尿量在>30ml以上補(bǔ)鉀較為安全。

　　中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)(尿多補(bǔ)鉀，尿量<40ml/h，或24小時尿量少于500ml，暫不補(bǔ)鉀;)

　　高鉀血癥

　　1.西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制

　　2.臨床表現(xiàn)

　　3.診斷及治療

　　(1)診斷：有導(dǎo)致血鉀增高，特別是腎排鉀減少的基礎(chǔ)病，血清鉀>5.5mmoL/L可確診。心電圖所見(早期改變?yōu)門波高尖，基底變窄)可作為診斷、判定程度和觀察療效的重要指標(biāo)。

　　酸堿平衡失調(diào)

　　西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制

　　臨床表現(xiàn)

　　1.代謝性酸中毒 代償階段可無癥狀，只有化驗(yàn)值改變。失代償后，除原發(fā)病表現(xiàn)外，輕者可僅感頭痛、乏力、心率增快、呼吸加深、胃納不佳。呼吸增強(qiáng)是代謝性酸中毒的重要臨床表現(xiàn)。重者可出現(xiàn)呼吸深而快(Kussmaul呼吸)、心律失常、煩躁、嗜睡、感覺遲鈍，甚則引起呼吸衰竭、血壓下降、昏迷，以至心力衰竭、呼吸停止。

　　2.代謝性堿中毒 代謝性堿中毒可以抑制呼吸中樞，表現(xiàn)為呼吸淺慢;組織中的乳酸生成明顯增多，游離鈣下降，常出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高如面部及手足搐搦，口周及手足麻木;伴低血鉀時，可有軟癱、腹脹;腦缺氧導(dǎo)致煩躁不安、頭昏、嗜睡，嚴(yán)重者引起昏迷;有時伴室上性及室性心律失�；虻脱獕�。

　　3.呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒除原發(fā)病特點(diǎn)外，多伴有低氧血癥(發(fā)紺)及意識障礙。按起病緩急，可分為急性及慢性呼吸性酸中毒兩種。

　　(1)急性呼吸性酸中毒：病人因急性缺氧和CO2潴留，表現(xiàn)為發(fā)紺、氣促、躁動不安，呼吸常不規(guī)則或呈潮式呼吸，可因腦水腫而呼吸驟停。酸中毒和高鉀血癥可引起心律失常，甚則心室纖顫或心臟驟停。

　　(2)慢性呼吸性酸中毒：臨床表現(xiàn)每為原發(fā)性疾病所掩蓋。病人感到倦怠、頭痛、興奮、失眠;若PaCO2 >75mmHg時，出現(xiàn)CO2麻醉，病人嗜睡、半昏迷或昏迷;可伴視神經(jīng)乳頭水腫、震顫、抽搐、癱瘓。

　　4.呼吸性堿中毒 呼吸性堿中毒主要表現(xiàn)為呼吸加快和換氣過度。急性呼吸性堿中毒時，血鈣總量雖屬正常，但血漿中游離鈣含量減少，神經(jīng)肌肉興奮性亢進(jìn)，可出現(xiàn)低鈣血癥表現(xiàn)。嚴(yán)重者往往伴有呼吸困難、眩暈、視力模糊及意識改變，但發(fā)紺可不明顯。慢性呼吸性堿中毒時，常見持續(xù)性低氧血癥。

　　診斷及治療

　　1.診斷

　　(1)代謝性酸中毒

　　1)存在有饑餓性酮癥酸中毒、乙醇中毒性酮癥酸中毒、乳酸中毒、腎功能衰竭、腹瀉等常見病因者。

　　2)血?dú)夥治觯貉猵H及HCO3-、AB、SB下降，BE負(fù)值增加是代謝性酸中毒的典型表現(xiàn)。CO2CP降低，AG>16mmol/L，在排除呼吸因素后，可診斷代謝性酸中毒。

　　(2)代謝性堿中毒

　　HCO3- 、AB、SB、BB、BE增加即可考慮;如能除外呼吸因素的影響，CO2CP升高有助于診斷。失代償期血pH值>7.45，H+濃度<35nmol/L;缺鉀性堿中毒者血清鉀降低，尿呈酸性;低氯性者血清氯降低，尿Cl->10mmol/L。

　　(3)呼吸性酸中毒

　　急性呼吸性酸中毒常伴有明確的原發(fā)病，呼吸加深加快，心率增快;慢性呼吸性酸中毒多存在慢性阻塞性肺疾病。結(jié)合輔助檢查：血pH值<7.35，急性呼吸性酸中毒時，pH值可在數(shù)分鐘內(nèi)降低至7.0;慢性呼吸性酸中毒時，血pH值可接近正常。PaCO2>48mmHg，SB及AB升高，AB>SB，血清鉀升高，血清氯降低。

　　(4)呼吸性堿中毒

　　特點(diǎn)是換氣過度。確診依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查：血pH值>7.45;血PaCO2<35mmHg;SB降低，AB>SB;CO2CP<22mmol/L，除外代謝因素。

　　痛風(fēng)

痛風(fēng)	西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制	★
	中醫(yī)病因病機(jī)	★★
	臨床表現(xiàn)	★★
	實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查	★★
	診斷與鑒別診斷	★★
	西醫(yī)治療	★★
	中醫(yī)辨證論治	★★★
	預(yù)防與調(diào)護(hù)	★

　　痛風(fēng)(gout)是由多種原因引起的嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所導(dǎo)致的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥，特征性急、慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)石，間質(zhì)性腎炎，尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能不全。本病以中年人為最多見，40～50歲是發(fā)病的高峰，男性發(fā)病率多于女性。

　　本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。

　　中醫(yī)病因病機(jī)

　　本病病位在四肢關(guān)節(jié)，與肝、脾、腎相關(guān)�；�本病機(jī)為正氣不足，外邪侵襲機(jī)體，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。

　　臨床表現(xiàn)

　　痛風(fēng)患者中95%為男性，初次發(fā)作年齡一般為40歲以后，但近年來有年輕化趨勢;女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后。部分有痛風(fēng)家族史，多有漫長的高尿酸血癥史。按照痛風(fēng)的自然病程可分為無癥狀期、急性期、間歇期、慢性期。

　　1.無癥狀期 僅有持續(xù)性或波動性高尿酸血癥而無臨床癥狀。

　　2.急性關(guān)節(jié)炎期 通常是首發(fā)癥狀。典型發(fā)作起病急驟，凌晨關(guān)節(jié)疼痛驚醒、進(jìn)行性加重、劇痛如刀割樣或咬噬樣。拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)最易受累，其次依次為踝、足跟、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)炎，偶有雙側(cè)同時或先后受累;60%～70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)。局部紅、腫、熱、痛，功能受限，觸痛明顯�？砂橛邪l(fā)熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰(zhàn)、不適及白細(xì)胞升高、血沉增快等全身表現(xiàn)。

　　3.痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期 痛風(fēng)石(tophi)是痛風(fēng)的特征性臨床表現(xiàn)，常見于耳輪、跖趾、指間和掌指關(guān)節(jié)，常為多關(guān)節(jié)受累，且多見于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、畸形及周圍組織的纖維化和變性。

　　4.腎臟病變

　　(1)痛風(fēng)性腎病;

　　(2)尿酸性尿路結(jié)石。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

　　血尿酸測定

　　血液中血尿酸≥416μmol/L(7.0mg/dl)為高尿酸血癥。

　　尿尿酸測定

　　低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸>3.6mmol(600mg)，為尿酸生成過多;如<3.6mmol而血尿酸≥416μmol/L，為尿酸排泄減少

　　滑囊液檢查

　　急性關(guān)節(jié)炎期，行關(guān)節(jié)穿刺抽取滑液，在偏振光顯微鏡下，滑液中或白細(xì)胞內(nèi)有負(fù)性雙折光針狀尿酸鹽結(jié)晶，陽性率約為90%。穿刺或活檢痛風(fēng)石內(nèi)容物，可發(fā)現(xiàn)同樣形態(tài)的尿酸鹽結(jié)晶。本項(xiàng)檢查具有確診意義，為痛風(fēng)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

　　診斷與鑒別診斷

　　1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　男性和絕經(jīng)后女性血尿酸>420μmol/L(7.0mg/dl)、絕經(jīng)前女>350μmol/L(5.8mg/dl)可診斷為高尿酸血癥。中老年男性如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，伴有高尿酸血癥應(yīng)考慮痛風(fēng)。關(guān)節(jié)液穿刺或痛風(fēng)石活檢證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶可做出診斷。X線檢查、CT或MRI掃描對明確診斷具有一定的價值。急性關(guān)節(jié)炎期診斷有困難者，秋水仙堿試驗(yàn)性治療有診斷意義。

　　2.1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)滑液中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象。

　　(2)關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶。

　　(3)有反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥，秋水仙堿治療有特效者。

　　具備上述1條者即可診斷。

　　診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是抽取受累關(guān)節(jié)的滑液進(jìn)行革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)、偏振光顯微鏡檢查等，偏振光顯微鏡觀察到雙折光陽性的針狀晶體即可確診。

　　西醫(yī)治療

　　一般治療

　　1.控制飲食 應(yīng)避免高嘌呤食物。

　　2.避免誘因。

　　3.防治伴發(fā)疾病。

　　急性期治療

　　急性發(fā)作時應(yīng)臥床休息，抬高患肢，避免關(guān)節(jié)負(fù)重，并立即給予抗炎藥物治療。

　　1.秋水仙堿 為治療痛風(fēng)急性發(fā)作的特效藥。

　　2.非甾體抗炎藥(NSAID)。

　　3.糖皮質(zhì)激素。

　　中醫(yī)辨證論治

　　風(fēng)寒濕阻證

　　證候：肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，或呈游走性疼痛，或疼痛劇烈，痛處不移，或肢體關(guān)節(jié)重著，腫脹疼痛，肌膚麻木，陰雨天加重，舌苔薄白，脈弦緊或濡緩。

　　治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。

　　方藥：蠲痹湯加減。

　　風(fēng)濕熱郁證

　　證候：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸，遇熱痛甚，得冷則舒，病勢較急，兼發(fā)熱，口渴，心煩，汗出不解，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。

　　方藥：白虎加桂枝湯加減。

　　痰瘀痹阻證

　　證候：關(guān)節(jié)腫痛，反復(fù)發(fā)作，時輕時重，甚至關(guān)節(jié)腫大，僵直畸形，屈伸不利，或皮下結(jié)節(jié)，破潰流濁，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白膩或厚膩，脈細(xì)澀。

　　治法：化痰祛瘀，通絡(luò)止痛。

　　方藥：桃紅飲加減。

　　肝腎虧虛證

　　證候：關(guān)節(jié)腫痛，反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，或關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，或酸楚重著，麻木不仁，甚則僵直畸形，屈伸不利，腰膝酸痛，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)或細(xì)弱。

　　治法：補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)通絡(luò)。

　　方藥：獨(dú)活寄生湯加減。

例題： 　　痛風(fēng)風(fēng)寒濕阻證的治法是 　　A.疏肝理氣，化痰軟堅(jiān) 　　B.祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò) 　　C.滋陰清熱，軟堅(jiān)散結(jié) 　　D.清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò) 　　E.補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)通絡(luò)
	『正確答案』B