第四單元　泌尿系統(tǒng)疾病

　　細(xì)目一：急性腎小球腎炎

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因病理

　　(一)病因及發(fā)病機(jī)制

　　急性腎炎病因以鏈球菌感染最為常見，絕大多數(shù)急性腎炎與β溶血性鏈球菌A組感染有關(guān)。

　　(二)病理

　　光鏡下基本病理改變?yōu)閺浡�性毛�?xì)血管袢及系膜區(qū)細(xì)胞增生及白細(xì)胞浸潤。嚴(yán)重者形成新月體。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　大多數(shù)患者有前驅(qū)感染史(潛伏期)，常以呼吸道及皮膚感染為主。1～2周后出現(xiàn)臨床癥狀。

　　1.水腫： 典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫。

　　2.血尿： 幾乎所有的患者都有血尿。30%～40%為肉眼血尿。

　　3.高血壓： 見于80%左右的病例，多為輕中度高血壓，(130～140)/(90～100)mmHg。

　　4.全身癥狀： 患者常表現(xiàn)為疲乏、腰痛、厭食、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.尿液檢查：血尿及輕、中度蛋白尿。

　　2.血液檢查：輕度貧血。感染未愈時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常增高。血沉增快。

　　3.免疫學(xué)檢查 起病初期血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體(CH50)活性下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，此對診斷本病意義很大。

　　4.腎功能撿查 腎功能呈一過性受損，患者血肌酐、尿素氮升高，表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥，多于1～2周后隨著利尿后尿量漸增腎功能逐漸恢復(fù)正常。

　　5.腎穿刺活檢 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎，以腎小球中內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生為主，早期可有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤。免疫病理檢查可見IgG及C3沉積于系膜區(qū)與毛細(xì)血管壁，電鏡下可見上皮下駝峰狀電子致密物沉積。

　　四、診斷

　　1.起病較急，病情輕重不一。

　　2.血尿，蛋白尿，可有管型，常有高血壓及水鈉潴留癥狀。有時(shí)有短暫的氮質(zhì)血癥。

　　3.部分病例有急性鏈球菌或其他微生物的感染，多在感染后1～4周發(fā)病。

　　五、西醫(yī)治療

　　本病為自限性疾病，不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物，治療以休息和對癥治療為主。

　　(一)一般治療

　　1.休息

　　2.飲食 低鹽及富含維生素的飲食，適量地?cái)z入蛋白。

　　(二)治療感染灶

　　應(yīng)用抗生素治療。首選青霉素，80萬～120萬單位肌注，每天2次，連用10～14天(過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)。

　　(三)對癥治療

　　1.利尿

　　2.透析治療 少數(shù)患者發(fā)生急性腎衰竭應(yīng)及時(shí)給予透析治療以幫助患者度過急性期。

　　中 醫(yī)：

　　本病與中醫(yī)學(xué)中的“皮水”相似，可歸屬于“水腫”、“尿血”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　主要原因?yàn)轱L(fēng)邪外襲，肺失通調(diào);熱毒內(nèi)歸，濕熱蘊(yùn)結(jié);水濕浸潰，脾氣受困等。

　　本病初期以標(biāo)實(shí)邪盛為主，以水腫為突出表現(xiàn)，病變主要在肺脾兩臟;

　　恢復(fù)期則虛實(shí)夾雜，病變主要在脾腎兩臟;

　　病久則正虛邪戀，水濕內(nèi)聚，郁久化熱，灼傷脈絡(luò)，耗損腎陰。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　(一)急性期

　　1.風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏證

　　證候：惡寒發(fā)熱，且惡寒較重，咳嗽氣短，面部浮腫，或有全身水腫，皮色光澤，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈象浮緊或沉細(xì)。

　　治法：疏風(fēng)散寒，宣肺行水。

　　方藥：麻黃湯合五苓散加減。

　　2.風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)停證

　　證候：發(fā)熱而不惡寒，或熱重寒輕，咽喉疼痛，口干口渴，頭面浮腫，尿少色赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈象浮數(shù)或細(xì)數(shù)。

　　治法：散風(fēng)清熱，宣肺行水。

　　方藥：越婢加術(shù)湯加減。

　　3.熱毒內(nèi)歸，濕熱蘊(yùn)結(jié)證

　　證候：皮膚瘡毒未愈，或有的瘡瘍已結(jié)痂，面部或全身水腫，口干口苦，尿少色赤，甚則血尿，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈象滑數(shù)或細(xì)數(shù)。

　　治法：清熱解毒，利濕消腫。

　　方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。

　　4.脾腎虧虛，水氣泛溢證

　　證候;下肢水腫，按之凹陷不起，身重，脘痞腹脹，胃納欠佳，腰酸尿少，氣短乏力，舌淡，苔白膩，脈濡緩。

　　治法：健脾滲濕，通陽利水。

　　方藥：五皮飲合五苓散加減。

　　5.肺腎不足，水濕停滯證

　　證候：疲倦乏力，下肢水腫，腰酸尿少，咽部暗紅，或低熱，舌偏紅，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

　　治法：益氣扶正，利水消腫。

　　方藥：防己黃芪湯加減。

　　(二)恢復(fù)期

　　1.脾氣虛弱證

　　證候：倦怠乏力，胃納呆滯，面色萎黃，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)弱。

　　治法：健脾益氣。

　　方藥：參苓白術(shù)散加減。

　　2.肺腎氣陰兩虛證

　　證候：低熱咽干，咳嗽痰少，神倦頭暈，腰膝酸軟，手足心熱，舌尖紅;苔薄少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

　　治法：補(bǔ)肺腎，益氣陰。

　　方藥：參芪地黃湯加減。

　　【習(xí)題】

　　【A1型題】

　　1.急性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制是

　　A.溶血性鏈球菌感染后的炎癥反應(yīng)

　　B.溶血性鏈球菌感染后的免疫反應(yīng)

　　C.細(xì)菌直接感染腎臟

　　D.病毒直接破壞腎臟

E.溶血性鏈球菌感染所致的中毒反應(yīng)

　　『正確答案』B

　　2.急性腎小球腎炎的最常見病因

　　A.肺炎球菌感染

　　B.金黃色葡萄球菌感染

　　C.肺炎克雷白桿菌感染

　　D.流感嗜血桿菌感染

　　E.溶血性鏈球菌感染

　　『正確答案』E

　　3.急性腎炎的臨床特征是

　　A.大量蛋白尿，低白蛋白血癥，高膽固醇血癥，明顯浮腫

　　B.血尿，水腫，高血壓，程度不等的腎功能損害

　　C.高血壓，大量蛋白尿

　　D.血尿，低白蛋白血癥

　　E.血尿，大量蛋白尿

　　『正確答案』B

　　【A2型題】

　　4.患者初起惡寒發(fā)熱，全身酸痛，鼻塞流涕，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后l天出現(xiàn)晨起眼瞼浮腫，午后則下肢輕度水腫。舌苔薄白，脈浮緊。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白(+)，鏡檢紅細(xì)胞(+)，白細(xì)胞0～7 個(gè)/HP。

　　其診斷是

　　A.急性腎盂腎炎

　　B.慢性腎小球腎炎

　　C.急性腎小球腎炎

　　D.急進(jìn)型腎炎

E.慢性腎功能不全

　　『正確答案』C

　　細(xì)目二：慢性腎小球腎炎

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因病理

　　(一)病因及發(fā)病機(jī)制

　　15%～20%慢性腎炎由急性腎炎發(fā)展而來，其他細(xì)菌及病毒(如乙型肝炎病毒等)感染均可引起慢性腎炎。

　　(二)病理

　　慢性腎炎病理改變是雙腎一致性的腎小球改變。

　　常見的病理類型有系膜增生性腎小球腎炎(包括IgA和非IgA系膜增生性腎小球腎炎)、膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　慢性腎炎可發(fā)于任何年齡，但以中青年為主，男性多見。慢性腎炎多數(shù)起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病程較長。其臨床表現(xiàn)呈多樣性，但以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退。早期患者可有疲倦乏力、腰部酸痛、食欲不振等，多數(shù)患者有水腫，一般不嚴(yán)重，有的患者有不同程度的貧血，有的無明顯臨床癥狀。病情時(shí)輕時(shí)重，遷延難愈，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.尿液檢查 多為輕度尿異常，尿蛋白一般在1～3g/d，尿沉渣可見顆粒管型和透明管型。

　　2.腎功能檢查 正�；蜉p度損傷，出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率下降，肌酐清除率降低。

　　3.血常規(guī)：腎功能受損時(shí)，常呈正細(xì)胞正色素性貧血，晚期尤為明顯。

　　4.腎穿刺活檢：對決定診斷、確定病理類型、擬定治療方案判斷預(yù)后有重要價(jià)值。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.尿化驗(yàn)異常(蛋白尿、血尿及管型尿)。

　　2.水腫、高血壓病史1年以上。

　　3.晚期可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況的出現(xiàn)。

　　(二)鑒別診斷

　　1.原發(fā)性高血壓腎損害 多見于中老年患者，高血壓病在先，繼而出現(xiàn)蛋白尿，鏡下可見少量紅細(xì)胞及管型，腎小管功能損害(尿濃縮功能減退，夜尿增多)早于腎小球功能損害，常伴有高血壓的心腦并發(fā)癥。

　　2.慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎多見于女性患者，常有反復(fù)尿路感染的病史，多次尿沉渣或尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，腎功能損害以腎小管為主。

　　3.Alport綜合征(遺傳性腎炎) Alport綜合征常起病于青少年(多在10歲以前)，患者有腎(血尿、輕至中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害)、眼(球形晶狀體等)、耳(神經(jīng)性耳聾)異常，并有陽性家族史(多為性連鎖顯性遺傳)。

　　4.繼發(fā)性腎病 狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病等繼發(fā)性腎病均可表現(xiàn)為水腫、蛋白尿等癥狀，與慢性腎炎表現(xiàn)類似。但繼發(fā)性腎病通常均存在原發(fā)性疾病的臨床特征(如狼瘡性腎炎多見于女性，常有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、抗核抗體陽性等;紫癜性腎炎常有皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛等癥狀;糖尿病腎病則有長期糖尿病病史，血糖升高)腎臟組織病理檢查有助于鑒別。

　　五、西醫(yī)治療

　　1.限制食物中蛋白及磷的入量 低蛋白及低磷飲食。

　　2.控制高血壓 治療原則：力爭把血壓控制在理想水平，即蛋白尿≥1g/d，血壓控制在125/75mmHg以下;蛋白尿<1g/d，血壓控制可放寬到130/80mmHg以下。選擇具有延緩腎功能惡化，保護(hù)腎功能的降血壓藥物。有鈉水潴留容量依賴性高血壓患者可選用噻嗪類利尿藥。對腎素依賴性高血壓應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，或用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

　　3.應(yīng)用血小板解聚藥 如雙嘧達(dá)莫(300～400mg/d)、阿司匹林(40～80mg/d)，對系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎有一定的降尿蛋白作用。

　　4.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物

　　5.避免對腎有害的因素 勞累、感染、妊娠和應(yīng)用腎毒性藥物(如氨基糖苷類抗生素等)，均可能引起腎損傷，導(dǎo)致腎功能下降或進(jìn)一步惡化，應(yīng)盡量予以避免。

　　中 醫(yī)：

　　本病與中醫(yī)學(xué)的“石水”相似，可歸屬于“水腫”、“虛勞”、“腰痛”、“尿血”等范疇。

　　一、醫(yī)病因病機(jī)

　　慢性腎炎主因先天稟賦不足或勞倦太甚、飲食不節(jié)、情志不遂等引起肺、脾、腎虛損，氣血陰陽不足所致。又常因外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪而發(fā)病。

　　本病病位在腎，其病理基礎(chǔ)在于臟腑的虛損。常見有肺腎氣虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛和氣陰兩虛，但常因外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪而發(fā)病。由此內(nèi)外互因，以致氣血運(yùn)行失常，三焦水道受阻，繼而形成瘀血、濕熱、水濕、濕濁等內(nèi)生之邪，其內(nèi)生之邪(尤其是濕熱和瘀血)又成為重要的致病因素，損及臟腑。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　(一)本證

　　1.脾腎氣虛證

　　證候：腰脊酸痛，神疲乏力，或浮腫，納呆或脘脹，大便溏薄，尿頻或夜尿多，舌質(zhì)淡，舌有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。

　　治法：補(bǔ)氣健脾益腎。

　　方藥：異功散加味。

　　2.肺腎氣虛證

　　證候：顏面浮腫或肢體腫脹，疲倦乏力，少語懶言，自汗出，易感冒，腰脊酸痛，面色萎黃，舌淡，苔白潤，脈細(xì)弱。

　　治法：補(bǔ)益肺腎。

　　方藥：玉屏風(fēng)散合金匱腎氣丸加減。

　　3.脾腎陽虛證

　　證候：全身浮腫，面色蒼白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，神疲，納少，便溏，遺精，陽痿，早泄，或月經(jīng)失調(diào)，舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無力。

　　治法：溫補(bǔ)脾腎。

　　方藥：附子理中丸或濟(jì)生腎氣丸加減。

　　4.肝腎陰虛證

　　證候：目睛干澀或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱或手足心熱，口干咽燥，腰脊酸痛，遺精，或月經(jīng)失調(diào)，舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

　　治法：滋養(yǎng)肝腎。

　　方藥：杞菊地黃丸加減。

　　5.氣陰兩虛證

　　證候：面色無華，少氣乏力，或易感冒，午后低熱，或手足心熱，腰酸痛，或見浮腫，口干咽燥或咽部暗紅，咽痛，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)或弱。

　　治法：益氣養(yǎng)陰。

　　方藥：參芪地黃湯加減。

　　(二)標(biāo)證

　　1.水濕證

　　證候：顏面或肢體浮腫，舌苔白或白膩，脈細(xì)或沉細(xì)。

　　治法：利水消腫。

　　方藥：五苓散合五皮飲加減。

　　2.濕熱證：

　　證候：面浮肢腫，身熱汗出，口干不欲飲，胸脘痞悶，腹部脹滿，納食不香，尿黃短少，便溏不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱利濕。

　　方藥：三仁湯加減。

　　3.血瘀證

　　證候：面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌膚甲錯，肢體麻木，舌色紫暗或有瘀斑，脈象細(xì)澀。

　　治法：活血化瘀。

　　方藥：血府逐瘀湯加減、。

　　4.濕濁證

　　證候：納呆，惡心或嘔吐，口中黏膩，脘脹或腹脹，身重困倦，浮腫尿少，精神萎靡，舌苔膩，脈沉細(xì)或沉緩。

　　治法：健脾化濕泄?jié)帷?/P>

　　方藥：胃苓湯加減。

　　【習(xí)題】

　　1.患者，男，50歲。反復(fù)浮腫，尿血3年，經(jīng)常感冒。癥見面色無華，少氣乏力，午后低熱，口干咽燥，舌紅少苔，脈細(xì)。檢查：血壓140/95 mmHg，尿蛋白(++)、定量3g/24小時(shí)，內(nèi)生肌酐清除率48%，血尿素氮10 mmol/L。除對癥治療外，還應(yīng)加

　　A.參芪地黃湯

　　B.六味地黃湯

　　C.右歸丸

　　D.左歸飲

　　E.大補(bǔ)元煎

　　『正確答案』A

　　細(xì)目三：腎病綜合征

　　一、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

　　原發(fā)性NS常無明顯病史，部分病人有上呼吸道感染等病史;繼發(fā)性NS常有明顯的原發(fā)性病史。臨床常見“三高一低”經(jīng)典的NS癥狀，但也有非經(jīng)典的NS患者，僅有大量蛋白尿，低蛋白血癥，而無明顯水腫，常伴高血壓。此類患者病情較重，預(yù)后較差。

　　二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.尿常規(guī)及24小時(shí)尿蛋白定量 ：尿蛋白定性多+++～++++，定量>3.5g/24h。

　　2.血清蛋白測定呈現(xiàn)低白蛋白血癥(≤30g/L)。

　　3.血脂測定血清膽固醇、甘油三酯、低和極低密度脂蛋白濃度增加，高密度脂蛋白可以增加、正�；驕p少。

　　4.尿蛋白聚丙烯胺凝膠電泳 微小病變型以中分子蛋白尿?yàn)橹?濾過膜損害較嚴(yán)重的往往以高分子蛋白尿?yàn)橹?混合性蛋白尿提示腎小球?yàn)V過膜損害較嚴(yán)重，并伴有腎小管-間質(zhì)損害。

　　5.腎功能測定 腎功能多數(shù)正常(腎前性氮質(zhì)血癥者例外)或腎小球?yàn)V過功能減退。

　　6.腎B超、雙腎ECT 此項(xiàng)理化檢查有助于本病的診斷。

　　7.腎活檢是確定腎組織病理類型的唯一手段，可為治療方案的選擇和預(yù)后估計(jì)提供可靠的依據(jù)。

　　三診斷

　　1.大量蛋白尿(>3.5g/d)。

　　2.低蛋白血癥(血漿白蛋白≤30g/L)。

　　3.明顯水腫。

　　4.高脂血癥。

　　其中1、2兩項(xiàng)為診斷所必需。同時(shí)必須首先除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病才能診斷為原發(fā)性NS，最好能進(jìn)行腎活檢做出病理診斷，另外還要判定有無并發(fā)癥。