細(xì)目六：急性胰腺炎

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因病理、發(fā)病機(jī)制

　　(一)病因及發(fā)病機(jī)制

　　急性胰腺炎的病因大多與膽道疾患、大量飲酒和暴飲暴食 有關(guān)。

　　(二)病理

　　1.急性水腫型 胰腺腫大，顏色蒼白，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，病變累及部分或整個(gè)胰腺，胰腺周?chē)�有少量壞死�?/P>

　　2.急性壞死型 胰腺腫大堅(jiān)硬，可見(jiàn)灰白色或黃色斑塊脂肪壞死灶，出血嚴(yán)重時(shí)胰腺呈棕黑色并有新鮮出血點(diǎn)。脂肪組織壞死可累及周?chē)�組織如腸系膜等，可見(jiàn)散在鈣灶斑。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　(1)腹痛、腹脹：多為突然發(fā)生，特點(diǎn)：持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇

　　(2)惡心、嘔吐：頻繁發(fā)作，但嘔吐后腹痛不緩解

　　(3)發(fā)熱：

　　(4)其他：酸堿失衡、低血壓和休克

　　2.體征：

　　(1)水腫型體征較輕，可有上腹部壓痛。

　　(2)壞死型上腹壓痛顯著，出現(xiàn)腹膜炎時(shí)全腹壓痛、肌緊張和反跳痛，并發(fā)膿腫時(shí)上腹部可捫及腫塊。伴腸麻痹時(shí)有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。可見(jiàn)血性胸水和腹水，黃疸。

　　3.并發(fā)癥

　　(1)局部并發(fā)癥 主要是胰腺膿腫和假性囊腫 。

　　(2)全身并發(fā)癥 有敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、心力衰竭、彌散性毛細(xì)血管內(nèi)凝血、消化道出血以至多器官功能衰竭。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.淀粉酶測(cè)定：1 血清淀粉酶：起病后6～12小時(shí)開(kāi)始升高，12～24小時(shí)達(dá)到高峰，一般持續(xù)3～5天后下降，超過(guò)500U（Somogyi法）即有確診價(jià)值。

　　2尿淀粉酶：升高較晚，下降較慢，持續(xù)1～2周，超過(guò)256U（Winslow法）或500U（Somogyi法）提示本病。

　　2.血清脂肪酶測(cè)定 ：此酶升高較晚，發(fā)病后48～72小時(shí)開(kāi)始升高，可持續(xù)7～10天，急性胰腺炎時(shí)常超過(guò)1.5U（Cherry-Crandall），對(duì)就診較晚的患者有診斷價(jià)值。

　　3.C反應(yīng)蛋白(CRP)： 有助于評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，CRP>250mg／L提示廣泛的胰腺壞死 。

　　4.影像學(xué)檢查： CT對(duì)胰腺炎的嚴(yán)重程度有較大價(jià)值。

　　5.血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，嚴(yán)重者可有粒細(xì)胞核左移。

　　6.其他 血糖、血膽紅素、心電圖等都有價(jià)值。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，�？勺鞒鲈\斷

　　重癥病例具有局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、膿腫)和(或)器官衰竭。

　　有以下表現(xiàn)者當(dāng)擬診為重癥胰腺炎：

　　① 臨床癥狀出現(xiàn)煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；

　　② 腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征、兩側(cè)肋腹部皮膚棕-藍(lán)色斑（Crey-Turner征）或臍周皮膚棕-藍(lán)色斑（Cullen征）；

　　③ 實(shí)驗(yàn)室檢查，血鈣顯著下降至2mmol／L以下，血糖>11.2mmol／L（無(wú)糖尿�。�，血、尿淀粉酶突然下降；

　　④ 腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水。

　　五、西醫(yī)治療

　　本病起病急驟，輕癥患者經(jīng)3～5天積極治療多可治愈，重癥患者病情兇險(xiǎn)。

　　1.監(jiān)護(hù)

　　2.維持水、電解質(zhì)平衡及抗休克 積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣、鎂離子等)，維持有效血容量。壞死型患者常有休克，還應(yīng)補(bǔ)充血漿、白蛋白及全血。

　　3.抑制胰腺分泌

　　(1)禁食及胃腸道減壓。

　　(2)生長(zhǎng)抑素 能抑制各種原因引起的胰液和胰酶分泌。

　　(3)H2受體拮抗劑。

　　4.解痙鎮(zhèn)痛 抗膽堿能藥物能減少胃酸與胰腺分泌，緩解平滑肌痙攣。

　　5.抗感染

　　6.抑制胰酶活性 適用于胰腺炎的早期。

　　7.并發(fā)癥治療 并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征者，使用呼吸機(jī)。有急性腎功能衰竭者。可作透析治療。

　　8.手術(shù)治療 出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者;并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹者;需解除膽道或壺腹部梗阻者;疑有腹腔內(nèi)臟穿孔、腸壞死者。

　　中 醫(yī)：

　　本病可歸屬于“腹痛”、“脾心痛”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　本病起病急驟，多由暴飲暴食，酗酒過(guò)度，或情志失調(diào)，蛔蟲(chóng)竄擾 導(dǎo)致氣機(jī)郁滯所致。

　　本病的病變以脾胃為主，與肝、膽關(guān)系密切 。其病機(jī)為氣滯、濕熱、積熱壅阻中焦，氣機(jī)不利，不通則痛 。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.肝郁氣滯證

　　證候：突然中上腹痛，痛引兩脅，或向右肩背部放射 ，惡心嘔吐，口干苦，大便不暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)或緊。

　　治法：疏肝利膽，行氣止痛。

　　方藥：小柴胡湯加減。

　　2.肝膽濕熱證

　　證候：上腹脹痛拒按，脅痛，或有發(fā)熱，惡心嘔吐，目黃身黃，小便短黃 ，大便不暢，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù) 。

　　治法：清利肝膽濕熱。

　　方藥：清胰湯合龍膽瀉肝湯加減。

　　3.腸胃熱結(jié)證

　　證候：全腹疼痛，痛而拒按，發(fā)熱，口苦而干，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉實(shí)或滑數(shù)。

　　治法：通腑瀉熱，行氣止痛。

　　方藥：大承氣湯加減

　　【習(xí)題】

　　1.患者，男，32歲。暴食后出現(xiàn)脘腹脹滿，疼痛拒按，身熱，口干，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃厚膩，脈洪數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶850索氏單位。治宜

　　A.柴胡疏肝散

　　B.龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯

　　C.大承氣湯加減

　　D.瀉心湯合膈下逐瘀湯

　　『正確答案』C

　　2.急性胰腺炎相當(dāng)于中醫(yī)的何種疾病

　　A.心痛

　　B.真心痛

　　C.脾心痛

　　D.脾癉

　　『正確答案』C