第五單元　體液與營(yíng)養(yǎng)代謝

　　一、體液代謝和酸堿平衡

　　1、體液組成：水、電解質(zhì)和有機(jī)物質(zhì)

　　2、體液總量：男性占體重60%;女性占體征的55%

　　3、體液分布：細(xì)胞內(nèi)液――存在于骨髂肌中

　　細(xì)胞外液――血漿及組織間液

　　4、水代謝　24小時(shí)出入量為2000-2500

　　5、體液平衡的調(diào)節(jié)：

　　(1)渴感作用

　　(2)抗利尿　(ADH)：提高腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的重吸收，使尿量減少。

　　(3)醛固酮：作用于腎遠(yuǎn)曲小管、集合管，促Na+主動(dòng)重吸收，促K和H的排泌，儲(chǔ)鈉排鉀的作用。

　　(4)心房利鈉多肽：增加腎小球?yàn)V過率，減少血容量

　　(5)利鈉激素――使尿內(nèi)水Na+排出增多，減少細(xì)胞外液量

　　(6)甲狀旁腺素(PTH)――促遠(yuǎn)曲小管對(duì)磷酸鹽的重吸收，排Na、K和和HCO3

　　二、水、電解質(zhì)失衡

　　(一)缺水

　　1、等滲性缺水――水和鈉按正常比例丟失

　　(1)病因：消化液的急性丟失;腸梗阻，急性彌漫性腹膜炎，腹膜后感染;大面積燒傷早期大量滲液。

　　(2)表現(xiàn)：

　　輕度(2-4%)：口渴，少尿

　　中度(5%)：脈搏細(xì)快，肢端濕冷，“三陷一低”(眼窩下陷，皮膚干陷，淺表靜脈癟陷，血壓下降或不穩(wěn))

　　重度(6-7%)：休克，伴代謝性酸中毒。

　　2、高滲性缺水――高鈉血癥(鈉>150，血漿滲透壓>320)

　　(1)病因：不攝入不足;水分丟失過多;鼻飼要素飲食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

　　(2)表現(xiàn)

　　輕度(2-4%)：口渴

　　中度(4-6%)：極度口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，唇舌干燥，皮膚彈性差，心率加速，尿少，尿比重增高。

　　重度(>6%)：煩躁，譫妄，昏迷;血壓下降，休克，少尿無尿，氮質(zhì)血癥。

　　(3)治療：

　　首先采用5%葡萄糖溶液

　　成人每喪失體重的1%補(bǔ)液400-500ml

　　補(bǔ)液量=(血鈉值-142)*體重*4(女性3，兒童5)

　　3、低滲性缺水――低鈉血癥(細(xì)胞外液減少)

　　(1)病因：

　　胃腸道消化液長(zhǎng)期持續(xù)喪失(如慢性十二指腸瘺);

　　大創(chuàng)面慢性滲液;

　　大量應(yīng)用排鈉性利尿劑;

　　急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒

　　(2)表現(xiàn)

　　輕度(鈉<135=：乏力、頭昏、手足麻木，無口渴，尿正常

　　中度(鈉<130=：厭食、惡心嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，視力模糊，站立性暈倒，尿少

　　重度(鈉<120=：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，神志不清，木僵，昏迷。伴嚴(yán)重休克，少尿或無尿。尿素氮升高。

　　(3)治療：補(bǔ)鈉量=(142-鈉值)/17*體重*0.6(女性0.5)

　　(二)鉀異常

　　1、低鉀血癥(<3.5mmol/l

　　表情淡漠、倦怠嗜睡或煩躁不安，肌肉軟弱無力，腱反射遲鈍或消失，眼瞼下垂;

　　心悸、心動(dòng)過速、心律失常、傳導(dǎo)阻滯，重者室顫;

　　多飲多尿，膀胱收縮無力而排尿困難;代謝性堿中毒;

　　心電圖：T波低平、雙相倒置，繼之S-T段下降、Q-T新時(shí)期延長(zhǎng)和U波出現(xiàn)。

　　2、高鉀血癥(>5.5)

　　輕度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛;鉀>7.0時(shí)出現(xiàn)軟癱，呼吸困難;

　　心電圖早期改變?yōu)門波高尖，基底變窄;鉀>8.0時(shí)P波消失，QRS波增寬，QT間期延長(zhǎng);

　　血壓波動(dòng)，心率緩慢，心音遙遠(yuǎn)而弱，重者心跳驟停。

　　(三)鈣異�！�(2.18-2.63)

　　1、低鈣

　　(1)病因

　　維生素D缺乏，甲狀旁腺肌能減退，慢性腎衰，腸瘺，慢性腹瀉和小腸吸收不良;

　　甲狀腺手術(shù)時(shí)損傷或切除甲狀旁腺并發(fā)癥

　　急性出血性壞死性胰腺炎

　　(2)表現(xiàn)：手足或面部肌肉痙攣，腱反射亢進(jìn)

　　(3)治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml靜注

　　2、高鈣血癥

　　(1)病因：甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn);某些惡性腫瘤

　　(2)表現(xiàn)：早期出現(xiàn)疲倦、乏力、納差、惡心嘔吐和腹脹，體重下降;重者頭痛，背部和四肢疼痛、幻覺，狂躁昏迷

　　(3)治療：重癥：給予大量生理鹽水，速尿靜推;大劑量激素

　　三、酸堿平衡紊亂

　　1、代謝性酸中毒

　　有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等病史;

　　有深而快的呼吸等臨床表現(xiàn);

　　pH↓，PaCO3呈代償性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈負(fù)值

　　2、呼吸性酸中毒

　　有呼吸功能受影響的病史;

　　pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血漿HCO3-正常

　　四、外科營(yíng)養(yǎng)支持

　　(一)適應(yīng)證：

　　1、胃腸道梗阻

　　2胃腸道外瘺及短腸綜合征

　　3、消化道廣泛炎癥性疾病

　　4、高代謝狀態(tài)

　　5、腫瘤患者所接受和大面積放療

　　6、肝、腎功能衰竭

　　7、大手術(shù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)

　　(二)并發(fā)癥

　　1、技術(shù)性并發(fā)癥

　　插管并發(fā)癥;導(dǎo)管留置期并發(fā)癥;深靜脈插管并發(fā)癥

　　2、感染性并發(fā)癥：細(xì)菌或真菌性敗血癥

　　3、與代謝有關(guān)的并發(fā)癥：糖代謝紊亂;按基酸性并發(fā)癥;營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏

　　五、腸外營(yíng)養(yǎng)

　　腸外營(yíng)養(yǎng)本身可發(fā)生――膽囊結(jié)石、膽汁淤滯

　　腸外營(yíng)養(yǎng)糖代謝紊亂可發(fā)生――高滲性非酮性昏迷