第十四單元　小兒危重癥的處理

　　細(xì)目一：心搏呼吸驟停與心肺復(fù)蘇術(shù)

　　【心搏呼吸驟停的病因】

　　麻醉意外、顱腦或胸部外傷、嚴(yán)重缺氧、心肌病、心肌炎、先天性心臟病、循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)不穩(wěn)定，如失血性休克、心力衰竭、嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重心律失常以及各種意外損傷等都可導(dǎo)致心臟驟停。

　　【心搏呼吸驟停的臨床表現(xiàn)及診斷】

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)突然昏迷：可在心搏停跳8～12秒后出現(xiàn)，可有一過性抽搐。

　　(2)大動(dòng)脈搏動(dòng)消失：頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測不出。年幼兒可直接觸摸心尖部確定有無心跳。

　　(3)心音消失或心跳過緩：心音消失或年長兒心率低于30次/分，新生兒低于60次/分，初生新生兒低于100次/分，均需施行心臟按壓。

　　(4)瞳孔擴(kuò)大：心臟停搏30～40秒瞳孔開始擴(kuò)大，對(duì)光反射消失，瞳孔大小可反映腦細(xì)胞功能受損程度。

　　(5)呼吸停止或嚴(yán)重呼吸困難：面色灰暗或紫紺，應(yīng)注意呼吸過于淺弱、緩慢或呈倒吸氣樣時(shí)，不能進(jìn)行有效氣體交換所造成的病理生理改變與呼吸停止相同。

　　(6)心電圖：表現(xiàn)為：①心搏徐緩;②室性心動(dòng)過速;③心室纖顫;④心室停搏。

　　(7)眼底變化：眼底血管血流緩慢或停滯，血細(xì)胞聚集呈點(diǎn)彩樣改變。提示腦血流已中斷，腦細(xì)胞即將死亡。

　　2.診斷

　　前兩項(xiàng)即可診斷心搏呼吸驟停，而不必反復(fù)觸摸脈搏或聽心音，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。

　　【心肺復(fù)蘇的步驟】

　　心肺復(fù)蘇應(yīng)同步進(jìn)行，不可偏廢。同時(shí)，迅速建立靜脈輸液通道，必要時(shí)經(jīng)皮內(nèi)頸靜脈插管輸注搶救藥物，專人進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)。

　　搶救措施歸結(jié)為八點(diǎn)：A(airway)，通暢氣道;B(breathing)，人工呼吸;C(circulation)，心臟按壓，建立人工循環(huán);D(drugs)，復(fù)蘇藥物應(yīng)用;E(ECG)，心電圖監(jiān)護(hù);F(defibrillation)，消除心室纖顫;G(good recordkeeping)，良好的記錄;H(hypothennia)，低溫。

　　細(xì)目二：感染性休克

　　【感染性休克的常見病因】

　　多種病原微生物的感染均可引起感染性休克。其中以細(xì)菌感染多見。革蘭氏陰性菌約占1/3—1/2，如痢疾桿菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷白菌屬等;革蘭氏陽性菌常見的有：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。近年來，由于廣譜抗菌素的大量應(yīng)用，耐藥致病微生物所致感染性休克發(fā)生率上升。

　　【感染性休克的臨床表現(xiàn)及診斷】

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)休克早期(代償期)：以臟器低灌注為主要表現(xiàn)。神志清楚，煩躁不安或萎靡不振，面色蒼白，肢端發(fā)涼，呼吸加快，心率增快，血壓正�；蛏云�低，脈壓差變小，實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)高乳酸血癥和低氧血癥。

　　(2)休克中期(失代償期)：主要表現(xiàn)為低血壓和酸中毒。意識(shí)模糊，嗜睡，面色青灰，四肢厥冷，肛指溫差>6℃，唇紺，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3秒。血壓下降，呼吸表淺且快，心率快，心音低鈍，尿少甚則無尿。此期可出現(xiàn)各臟器功能不全。

　　(3)休克晚期(不可逆期)：患兒表現(xiàn)為血壓明顯下降，心音極度低鈍，常合并多臟器功能衰竭，常規(guī)抗休克治療難以糾正。

　　2.診斷

　　對(duì)易于并發(fā)休克的一些感染性疾病患者應(yīng)給予足夠的警惕和實(shí)施持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測。患兒出現(xiàn)急性神志改變、少尿、高乳酸血癥和低氧血癥，常是休克的早期表現(xiàn)，難于解釋的過度通氣、心動(dòng)過速和面色蒼白是發(fā)生休克的先兆。肢端涼而發(fā)紺，肛指溫差加大，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3秒，代謝性酸中毒，血壓下降，脈搏細(xì)弱，呼吸淺促甚至節(jié)律不整是休克失代償?shù)捏w征。

　　【感染性休克的治療原則】

　　治療原則為積極控制感染和抗休克治療。早期休克患兒應(yīng)立即鼻導(dǎo)管或面罩給氧。

　　1.控制感染　根據(jù)病因及致病菌種類選用抗生素。原則是：早用、足量、有針對(duì)性地聯(lián)合用藥。宜以靜脈分次給藥。首次用量加倍。為保持一定的血藥濃度，給藥速度不宜太慢，一次量可在15～60分鐘內(nèi)滴入，根據(jù)抗生素種類和病人腎功能情況，可每隔6～8小時(shí)給藥1次。療程應(yīng)較足。

　　2.擴(kuò)充循環(huán)血量分3段進(jìn)行

　　(1)快速輸液擴(kuò)容階段：補(bǔ)液量按10～20mL/kg，總量不超過每次300mL，液體種類目前多認(rèn)為以2：1等張含鈉液最理想，膠體液以低分子右旋糖酐使用最普及，本階段輸液速度為30～60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注。

　　(2)繼續(xù)輸液階段：經(jīng)首批快速輸液后，繼用1/2～2/3張含鈉液靜脈滴注，按30～50mL/kg計(jì)算，分批于前8小時(shí)內(nèi)輸入，直至休克基本糾正為止。若酸中毒較重，則以1.4%碳酸氫鈉液提高二氧化碳結(jié)合力3～5mmoL/L�；純河心蚝笠溯斎�0.15%氯化鉀(100mg/kg)。對(duì)有佝僂病或手足搐搦癥嬰兒，在輸入堿液后應(yīng)補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣5～10mL，加入10%葡萄糖液30～50mL靜滴。

　　(3)維持輸液階段：休克基本糾正時(shí)，患兒面色轉(zhuǎn)紅，四肢溫暖，尿量正常，脈搏及心音充實(shí)有力，血壓穩(wěn)定回升，此時(shí)繼用1/5張含鈉維持液(鈉液1份，10%葡萄糖4份)。

　　3.糾正酸中毒　感染性休克90%伴有代謝性酸中毒。兒科常用2：1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉液。

　　4.調(diào)整微血管舒縮功能　血管活性藥物的應(yīng)用原則是：劑量小、不單用、及早停。在擴(kuò)容、糾酸、強(qiáng)心、抗呼吸衰竭等措施下合用血管活性藥物，方能收到滿意效果。

　　(1)抗膽堿藥：有阿托品、東莨若堿、山莨菪堿(654-2)，可阻滯膽堿受體，拮抗乙酰膽堿，使血管擴(kuò)張。目前我國將654-2作為調(diào)整血管緊張度的首選藥推薦。(2)α-受體阻斷藥：本類藥物包括酚妥拉明和苯芐胺。酚妥拉明適用于低排高阻型而血容量已充分補(bǔ)充的休克患者，本藥作用迅速，維持時(shí)間較短，便于調(diào)節(jié)劑量。更有增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量的作用。

　　(3)β-受體興奮劑：有異丙腎上腺素、多巴胺。前者擴(kuò)張全身血管，后者選擇性擴(kuò)張心腎腦血管，均有增強(qiáng)心肌收縮力、增加心排血量的作用，并可使外周阻力降低，改善內(nèi)臟血管灌流，增加尿量。適用于血容量已補(bǔ)足、外周阻力高，心輸出量仍低的患者。

　　(4)α-受體興奮劑：為血管收縮藥，有去甲腎上腺素和間羥胺。

　　5.保護(hù)重要臟器

　　(1)除及時(shí)使用洋地黃制劑強(qiáng)心外，非甙類藥多巴胺、多巴酚丁胺具有正性肌力作用，在抗休克和糾正心衰方面療效良好。高血糖素可改善心臟微循環(huán)，減少無氧代謝，改善肝功能，降低血乳酸水平。極化液(GIK)可保護(hù)細(xì)胞膜，提高心肌能量，增加心輸出量，改善心功能。

　　(2)宜在盡可能不影響循環(huán)的條件下改善通氣和換氣，提高PaO2，防治C02蓄積。

　　6.抗介質(zhì)治療　旨在阻止毒性介質(zhì)產(chǎn)生或拮抗其作用，減少自身損傷。①糖皮質(zhì)激素使用原則是：應(yīng)用早、劑量大、療程短，使用超生理劑量對(duì)缺氧細(xì)胞有保護(hù)作用，且能中和毒素，降低周圍血管阻力，改善微循環(huán)。目前主張用地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍。②納絡(luò)酮為特異性鴉片樣物質(zhì)受體拮抗劑，能有效地提高重型休克的血壓，恢復(fù)意識(shí)及尿量。

　　【休克的中醫(yī)辨證分型】

　　1.熱毒內(nèi)閉

　　癥狀　高熱，煩躁，或精神萎靡，甚則神志昏迷，強(qiáng)直抽搐，喉中痰鳴，胸腹灼熱，面色蒼白，手足厥冷，口渴喜飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。

　　治法　清熱解毒，通腑開竅。

　　方藥　清瘟敗毒飲合小承氣湯加減。

　　2.氣陰虧竭

　　癥狀　神志不清，面色蒼白，呼吸促而弱，皮膚干燥，尿少口干，四肢厥冷，唇舌干絳，苔少而干，脈細(xì)數(shù)而無力。

　　治法　益氣養(yǎng)陰，救逆固脫。

　　方藥　生脈散加減。

　　3.陰竭陽脫

　　癥狀　神志不清，面色青灰，皮膚紫花或大片瘀斑，皮膚濕冷，四肢冰涼過肘膝，汗出如油，呼吸不整，體溫不升，唇紫發(fā)青，苔白滑，脈微欲絕，指紋淡隱。

　　治法　益氣回陽，救逆固脫。

　　方藥　參附湯或參附龍牡救逆湯加減。

　　習(xí)題

　　1、心肺復(fù)蘇的藥物治療中首選的藥物是( )

　　A.腎上腺素

　　B.碳酸氫鈉

　　C.阿托品

　　D.葡萄糖

　　E.鈣劑

　　【正確答案】：A

　　2、下列哪項(xiàng)不是心臟呼吸驟停的臨床表現(xiàn)( )

　　A.突然昏迷

　　B.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失

　　C.心音消失或心跳過緩

　　D.瞳孔擴(kuò)大

　　E.忽然失語

　　【正確答案】：E