第五節(jié)　　胃痛

　　胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。

　　【診斷要點】

　　上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質(zhì)。

　　常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。

　　發(fā)病特點：以中青年居多，多有反復發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。

　　【類證鑒別】

　　胃痛與真心痛 真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，其病變部位、疼痛程度與特征、伴有癥狀及其預后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。

　　胃痛與脅痛 脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。兩者具有明顯的區(qū)別。

　　胃痛與腹痛 腹痛是以胃脘部以下，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的。但胃處腹中，與腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。

　　【辨證論治】

　　寒邪客胃證

　　主癥：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。

　　病機概要：寒凝胃脘，陽氣被遏，氣機阻滯。

　　治法：溫胃散寒，行氣止痛。

　　代表方劑：香蘇散合良附丸加減。

　　常用藥物：高良姜、吳茱萸、香附、烏藥、陳皮、木香等。

　　飲食傷胃證

　　主癥：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。

　　病機概要：飲食積滯，阻塞胃氣。

　　治法：消食導滯，和胃止痛。

　　代表方劑：保和丸加減。

　　常用藥物：神曲、山楂、萊菔子、茯苓、半夏、陳皮、連翹等。

　　肝氣犯胃證

　　主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。

　　病機概要：肝氣郁結，橫逆犯胃，胃氣阻滯。

　　治法：疏肝解郁，理氣止痛。

　　代表方劑：柴胡疏肝散加減。

　　常用藥物：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附、陳皮、枳殼、佛手、甘草等。

　　濕熱中阻證

　　主癥：胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　病機概要：濕熱蘊結，胃氣痞阻。

　　治法：清化濕熱，理氣和胃。

　　代表方劑：清中湯加減。

　　常用藥物：黃連、梔子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草等。

　　瘀血停胃證

　　主癥：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。

　　病機概要：瘀停胃絡，脈絡壅滯。

　　治法：化瘀通絡，理氣和胃。

　　代表方劑：失笑散合丹參飲加減。

　　常用藥物：蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁等。

　　胃陰虧耗證

　　主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結，舌紅少津，脈細數(shù)。

　　病機概要：胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。

　　治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。

　　代表方劑：一貫煎合芍藥甘草湯加減。

　　常用藥物：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當歸、川楝子、芍藥、甘草等。

　　脾胃虛寒證

　　主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。

　　病機概要：脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)。

　　治法：溫中健脾，和胃止痛。

　　代表方劑：黃芪建中湯加減。

　　常用藥物：黃芪、桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗等。

　　第六節(jié) 　嘔吐

　　嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。一般以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔，臨床嘔與吐常同時發(fā)生，故合稱為嘔吐。

　　【診斷要點】

　　初起嘔吐量多，吐出物多有酸腐氣味，久病嘔吐，時作時止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。

　　新病邪實，嘔吐頻頻，常伴有惡寒、發(fā)熱、脈實有力。久病正虛，嘔吐無力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黃，脈弱無力等癥。

　　本病常有飲食不節(jié)，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。

　　【類證鑒別】

　　嘔吐與反胃 嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。但反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，終至完谷盡吐出而始感舒暢。嘔吐是以有聲有物為特征，因胃氣上逆所致，有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和胃虛失和的不同，臨診之時，是不難分辨的。

　　嘔吐與噎嗝 嘔吐與噎嗝，皆有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎嗝之病，進食哽噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。嘔吐大多病情較輕，病程較短，預后尚好。而噎嗝多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長，預后欠佳。

　　嘔吐物的鑒別 嘔吐病證有寒、熱、虛、實之別，根據(jù)嘔吐物的性狀及氣味，也可以幫助鑒別。若嘔吐物酸腐量多，氣味難聞者，多屬飲食停滯，食積內(nèi)腐;若嘔吐出苦水、黃水者，多由膽熱犯胃，胃失和降;若嘔吐物為酸水、綠水者，多因肝熱犯胃，胃氣上逆;若嘔吐物為濁痰涎沫者，多屬痰飲中阻，氣逆犯胃;若嘔吐清水，量少，多因胃氣虧虛，運化失職。

　　【辨證論治】

　　(一)實證 外邪犯胃證

　　主癥：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。

　　病機概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。

　　治法：疏邪解表，化濁和中。

　　代表方劑：藿香正氣散加減。

　　常用藥物：藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、厚樸、半夏、陳皮、白術、茯苓、生姜等。

　　食滯內(nèi)停證

　　主癥：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結，舌苔厚膩，脈滑實。

　　病機概要：食積內(nèi)停，氣機受阻，濁氣上逆。

　　治法：消食化滯，和胃降逆。

　　代表方劑：保和丸加減。

　　常用藥物：山楂、神曲、萊菔子、陳皮、半夏、茯苓、連翹等。

　　痰飲內(nèi)阻證

　　主癥：嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。

　　病機概要：痰飲內(nèi)停，中陽不振，胃氣上逆。

　　治法：溫中化飲，和胃降逆。

　　代表方劑：小半夏湯合苓桂術甘湯加減。

　　常用藥物：半夏、生姜、茯苓、白術、甘草、桔梗等。

　　肝氣犯胃證

　　主癥：嘔吐吞酸，噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。

　　病機概要：肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降。

　　治法：疏肝理氣，和胃降逆。

　　代表方劑：四七湯加減。

　　常用藥物：蘇葉、厚樸、半夏、生姜、茯苓、大棗等。

　　(二)虛證 脾胃氣虛證

　　主癥：食欲不振，食入難化，惡心嘔吐，脘部痞悶，大便不暢，舌苔白滑，脈象虛弦。

　　病機概要：脾胃氣虛，納運無力，胃虛氣逆。

　　治法：健脾益氣，和胃降逆。

　　代表方劑：香砂六君子湯加減。

　　常用藥物：黨參、茯苓、白術、甘草、半夏、陳皮、木香、砂仁等。

　　脾胃陽虛證

　　主癥：飲食稍多即吐，時作時止，面色(白光)白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。

　　病機概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職。

　　治法：溫中健脾，和胃降逆。

　　代表方劑：理中湯加減。

　　常用藥物：人參、白術、干姜、甘草等。

　　胃陰不足證

　　主癥：嘔吐反復發(fā)作，或時作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈象細數(shù)。

　　病機概要：胃陰不足，胃失濡潤，和降失司。

　　治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。

　　代表方劑：麥門冬湯加減。

　　常用藥物：人參、麥冬、粳米、甘草、半夏、大棗等。

　　腹痛

　　腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。

　　【診斷要點】

　　凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，若病因外感，突然劇痛，伴發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛;病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛勢纏綿者，則為慢性腹痛。臨床可據(jù)此進一步辨病。

　　注意與腹痛相關病因，臟腑經(jīng)絡相關的癥狀。如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘;膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛;蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時作時止;瘀血腹痛常有外傷或手術史;少陽表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。

　　根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關系，起病經(jīng)過，其他伴發(fā)癥狀，以資鑒別何腑受病，明確病理性質(zhì)。

　　【類證鑒別】

　　腹痛與胃痛 胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。

　　腹痛與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀 許多內(nèi)科疾病常見腹痛的表現(xiàn)，此時的腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血;積聚之腹痛，以腹中包塊為特征等。而腹痛病證，當以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。

　　腹痛與外科、婦科腹痛 內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不顯;外科腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見腹痛拒按，腹肌緊張等。婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關，如痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、宮外孕輸卵管破裂等，應及時進行婦科檢查，以明確診斷。

　　【辨證論治】

　　寒邪內(nèi)阻證

　　主癥：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷，小便清長，大便清稀或秘結，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。

　　病機概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡痹阻。

　　治法：散寒溫里，理氣止痛。

　　代表方劑：良附丸合正氣天香散加減。

　　常用藥物：高良姜、干姜、紫蘇、烏藥、香附、陳皮等。

　　濕熱壅滯證

　　主癥：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。

　　病機概要：濕熱內(nèi)結，氣機壅滯，腑氣不通。

　　治法：泄熱通腑，行氣導滯。

　　代表方劑：大承氣湯加減。

　　常用藥物：大黃、芒硝、厚樸、枳實等。

　　飲食積滯證

　　主癥：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結，舌苔厚膩，脈滑。

　　病機概要：食滯內(nèi)停，運化失司，胃腸不和。

　　治法：消食導滯，理氣止痛。

　　代表方劑：枳實導滯丸加減。常用藥物：大黃、枳實、神曲、黃芩、黃連、澤瀉、白術、茯苓等。

　　肝郁氣滯證

　　主癥：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時作時止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。

　　病機概要：肝氣郁結，氣機不暢，疏泄失司。

　　治法：疏肝解郁，理氣止痛。

　　代表方劑：柴胡疏肝散加減。常用藥物：柴胡、枳殼、香附、陳皮、芍藥、甘草、川芎等。

　　瘀血內(nèi)停證

　　主癥：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。

　　病機概要：瘀血內(nèi)停，氣機阻滯，脈絡不通。

　　治法：活血化瘀，和絡止痛。

　　代表方劑：少腹逐瘀湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、牛膝、當歸、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黃、五靈脂、香附、烏藥、青皮等。

　　中虛臟寒證

　　主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。

　　病機概要：中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。

　　治法：溫中補虛，緩急止痛。

　　代表方劑：小建中湯加減。常用藥物：桂枝、干姜、附子、芍藥、炙甘草、黨參、白術、飴糖、大棗等。