第十單元 內(nèi)分泌疾病

　　性早熟

　　性早熟(sexual precocity，或稱 precocious puberty)是指女孩在 8 歲、男孩在 9 歲以前 呈現(xiàn)第二性征。近年研究顯示兒童青春發(fā)育時間有提前趨勢，但我國民前仍沿用以往的標準。

　　【下丘腦-垂體-性腺軸功能】

　　人體生殖系統(tǒng)的發(fā)育和功能維持受下丘腦-垂體-性腺軸(HPGA)的控制。下丘腦以脈沖形 式分泌促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone，GnRH)刺激腺垂體分泌促性腺 激素(gonadotropin hormone，Gn)，即黃體生成素(luteinizing hormone，LH)和卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)，促進卵巢和睪丸發(fā)育，并分泌雌二醇和睪酮。下丘腦的這種GnRH 脈沖分泌在新生兒期開始即已存在，但由于受到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制以及對性激素的負反饋甚 為敏感，GnRH的分泌量甚少。在整個兒童期，血清LH及FSH均較低下，F(xiàn)SH的水平稍高于LH， 女孩尤為明顯。待至10 歲左右進入青春期后，下丘腦對性激素負反饋作用的敏感度下降，GnRH 的分泌脈沖數(shù)和分泌峰值在睡眠時逐漸增加，LH和 FSH的分泌脈沖峰也隨之在晚間增高，特 別是LH分泌量的上升高于FSH，這種現(xiàn)象逐漸擴展為全日持續(xù)性，使性腺和性器官得以進一步 發(fā)育，青春期于是開始。

　　【正常青春發(fā)育】 青春期是指從第二性征開始發(fā)育到完全成熟這一時段。青春期開始的年齡取決于下丘腦-垂體-性腺軸的功能啟動的遲早，通常女孩在10～12 歲時開始，男孩則在12～14 歲時開始，較女孩遲2 年。青春期性發(fā)育遵循一定的規(guī)律，女孩青春期發(fā)育順序為：乳房發(fā)育，陰毛、外生 殖器的改變，月經(jīng)來潮，腋毛。整個過程約需1.5～6 年，平均4 年。在乳房開始發(fā)育一年后， 身高會急驟增長。男孩性發(fā)育則首先表現(xiàn)為睪丸容積增大(睪丸容積超過3 ml時即標志著青春 期開始，達到6 ml以上時即可有遺精現(xiàn)象)，繼之陰莖增長增粗，出現(xiàn)陰毛、腋毛生長及聲音低 沉、胡須等成年男性體態(tài)特征，整個過程需5 年以上。在第二性征出現(xiàn)時，小兒身高和體重增 長加速。

　　【病因和分類】

　　性早熟按下丘腦-垂體-性腺軸(HPGA)功能是否提前發(fā)動分為中樞性(central precocious puberty，CPP或GnRH依賴性、真性、完全性)和外周性(peripheral precocious puberty, PPP或 非GnRH依賴性、假性)兩類。

　　不完全性性早熟(或部分性、變異型青春發(fā)育)為中樞性性早熟的變異，包括單純性乳房

　　早發(fā)育(premature thelarche)、單純性陰毛早現(xiàn)(premature pubarche)和單純性早初潮(premature menarche)等。

　　1.中樞性性早熟(centralprecociouspuberty，CPP) 亦稱真性性早熟，由于下丘腦-垂體-性腺 軸功能過早啟動，GnRH脈沖分泌，患兒除有第二性征的發(fā)育外，還有卵巢或睪丸的發(fā)育。性 發(fā)育的過程和正常青春期發(fā)育的順序一致，只是年齡提前。

　　(1)特發(fā)性性早熟(idiopathic precocious puberty) ：又稱體質(zhì)性性早熟，是由于下丘腦對 性激素的負反饋的敏感性下降，使促性腺素釋放激素過早分泌所致。女性多見，約占女孩CPP 的80%以上。

　　(2)繼發(fā)性性早熟：多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，包括：①腫瘤或占位性病變：下丘腦錯 構(gòu)瘤、囊腫、肉芽腫;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染;③獲得性損傷：外傷、術(shù)后、放療或化療;④先 天發(fā)育異常：腦積水，視中隔發(fā)育不全等。

　　(3)其他疾病：少數(shù)未經(jīng)治療的原發(fā)性甲狀腺功能減低癥患者可伴發(fā)中樞性性早熟。

　　2.外周性性早熟(peripheral precocious puberty) 亦稱假性性早熟。是非受控于下丘腦-垂體

　　-性腺功能所引起的性早熟，有第二性征發(fā)育和性激素水平升高，但下丘腦-垂體-性腺軸不成熟， 無性腺的發(fā)育。

　　(1)性腺腫瘤：卵巢顆粒-泡膜細胞瘤、黃體瘤、睪丸間質(zhì)細胞瘤、畸胎瘤等。

　　(2)腎上腺疾�。耗I上腺腫瘤、先天性腎上腺皮質(zhì)增生等。

　　(3)外源性：如含雌激素的藥物、食物、化妝品等。

　　(4)其他疾�。喝鏜cCune-Albright 綜合征。

　　3.部分性性早熟 單純性乳房早發(fā)育、單純性陰毛早發(fā)育、單純性早初潮。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　性早熟以女孩多見，女孩發(fā)生特發(fā)性性早熟約為男孩的9 倍;而男孩性早熟以中樞神經(jīng)系 統(tǒng)異常(如腫瘤)的發(fā)生率較高。

　　中樞性性早熟的臨床特征是提前出現(xiàn)的性征發(fā)育與正常青春期發(fā)育程序相似，但臨床表現(xiàn) 差異較大。在青春期前的各個年齡組都可以發(fā)病，癥狀發(fā)展快慢不一，有些可在性發(fā)育一定程 度后停頓一段時期再發(fā)育，亦有的癥狀消退后再發(fā)育。在性發(fā)育的過程中，男孩和女孩皆有身 高和體重過快的增長和骨骼成熟加速。早期患兒身高較同齡兒童高，但由于骨骼的過快增長可 使骨骺融合較早，成年后的身材反而較矮小。在青春期成熟后，患兒除身高矮于一般群體外， 其余均正常。

　　外周性性早熟的性發(fā)育過程與上述規(guī)律迥異。男孩性早熟應(yīng)注意睪丸的大小。睪丸容積增 大提示中樞性性早熟;如果睪丸未見增大，但男性化進行性發(fā)展，則提示外周性性早熟，其雄 性激素可能來自腎上腺。

　　顱內(nèi)腫瘤所致的性早熟患兒在病程早期常僅有性早熟表現(xiàn)，后期始見顱壓增高、視野缺損 等定位征象，需加以警惕。

　　【實驗室檢查】

　　1.GnRH刺激試驗 特發(fā)性性早熟患兒血漿FSH、LH基礎(chǔ)值可能正常，需借助于GnRH刺 激試驗，亦稱黃體生成素釋放激素(LHRH)刺激試驗。一般采用靜脈注射GnRH，按2.5 μg/kg

　　(最大劑量=100 μg)，于注射前(基礎(chǔ)值)和注射后30、60、90 及120 分鐘分別采血測定血清 LH和FSH。當(dāng)LH峰值>12 U/L(女)，或>25 U/L(男);或LH/FSH峰值>0.6～1.0，可以認為其 性腺軸功能已經(jīng)啟動。

　　2.骨齡測定 根據(jù)手和腕部X線片評定骨齡，判斷骨骼發(fā)育是否超前。性早熟患兒一般骨齡超過實際年齡。

　　3.B超檢查 選擇盆腔B超檢查女孩卵巢、子宮的發(fā)育情況;男孩注意睪丸、腎上腺皮質(zhì)等 部位。若盆腔B超顯示卵巢內(nèi)可見4個以上直徑≥4 mm的卵泡，則為性早熟;若發(fā)現(xiàn)單個直徑>9 mm的卵泡，則多為囊腫;若卵巢不大而子宮長度>3.5 cm并見內(nèi)膜增厚則多為外源性雌激素 作用。

　　4.CT或MRI檢查 對懷疑顱內(nèi)腫瘤或腎上腺疾病所致者，應(yīng)進行頭顱或腹部CT或MRI檢查。

　　5.其他檢查 根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)可進一步選擇其他檢查，如懷疑甲狀腺功能低下可測定T3、T4、TSH;性腺腫瘤睪酮和雌二醇濃度增高;先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患兒的血17-羥孕酮(17-OHP)、ACTH和脫氫異雄酮(DHEA)明顯增高。