第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高和腦疝

　　概述

　　顱內(nèi)壓生理

　　顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液。容積：1400~1500ml。

　　壓力：成人70~200mmH2O，兒童50~100mmH2O;顱內(nèi)壓升高，持續(xù)>200.

　　顱內(nèi)壓代償及調(diào)節(jié)

　　波動(dòng)：血壓收縮期升高;呼吸的呼氣升高。極限5%。

　　調(diào)節(jié)：主要通過(guò)腦脊液量的增減調(diào)節(jié);小部分靠靜脈血擠出調(diào)節(jié)。

　　增高原因

　　顱腔內(nèi)容物的體積增大：腦水腫，腦積水，腦血流量增加。

　　顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫，腦腫瘤，腦膿腫。

　　先天性畸形顱腔容積變小：狹顱征，顱底凹陷癥。

　　病理生理

　　影響因素

　　年齡：小兒因顱縫未完全閉合，可以裂開(kāi)增加容積，故病情進(jìn)展緩慢。老年人因腦萎縮

　　顱內(nèi)空間相對(duì)增加。

　　病變擴(kuò)張速度：體積壓力曲線表明顱內(nèi)壓力在一定范圍內(nèi)可代償，但已突破臨界值細(xì)小

　　變化將嚴(yán)重改變顱內(nèi)壓(體積壓力反應(yīng)VPR)。

　　病變部位：顱腦中線及顱后窩占位易發(fā)生梗阻性腦積水，癥狀早嚴(yán)重;顱內(nèi)大靜脈竇附

　　近占位，壓迫靜脈竇，早期出現(xiàn)癥狀。

　　伴發(fā)腦水腫程度：腦組織炎癥反應(yīng)有明顯腦水腫。

　　全身系統(tǒng)疾�。耗蚨景Y、肝昏迷、毒血癥、高熱、肺部感染、電解質(zhì)紊亂。

　　增高的后果

　　腦血流量降低，腦缺血甚至腦死亡：正常1200ml/min。CBF與腦灌注壓CPP和腦血管阻力CVR相關(guān)。顱內(nèi)壓升高使CPP降低，當(dāng)CPP≤40mmHg是，腦血管自主調(diào)節(jié)功能喪失。顱內(nèi)壓接近MAP時(shí)顱內(nèi)血流停止，造成嚴(yán)重腦缺血。

　　腦移位和腦疝

　　腦水腫：①細(xì)胞中毒性腦水腫：水腫在腦細(xì)胞膜內(nèi)，見(jiàn)于腦缺血、缺氧初期。②血管源性腦水腫：液體在細(xì)胞外，見(jiàn)于腦損傷、腦腫瘤等初期。

　　庫(kù)欣反應(yīng)：顱內(nèi)壓接近動(dòng)脈舒張壓時(shí)，血壓升高，脈搏減慢，呼吸紊亂，體溫升高。多見(jiàn)于急性顱內(nèi)高壓。

　　胃腸道功能紊亂及消化道出血：下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血。

　　神經(jīng)源性肺水腫：腎上腺素能神經(jīng)興奮，血管反應(yīng)性增加，左心室負(fù)荷增加，肺毛細(xì)血管壓力增加，體液外滲。

　　顱內(nèi)壓升高

　　類(lèi)型

　　病因

　　彌漫性顱內(nèi)要增高：無(wú)腦組織移位。見(jiàn)于彌漫性腦膜炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水。

　　局灶性顱內(nèi)壓增高：易造成腦組織移位，耐受力差，壓力解除后恢復(fù)且不完全。

　　發(fā)展

　　急性顱內(nèi)高壓：見(jiàn)于顱內(nèi)血腫，高血壓性腦出血，生命體征變化劇烈。

　　亞急性顱內(nèi)高壓：見(jiàn)于發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤，顱內(nèi)炎癥。

　　慢性顱內(nèi)高壓：見(jiàn)于緩慢生長(zhǎng)的良性腫瘤，慢性硬腦膜下血腫。