第二章 疼痛

　　一、頭痛

　　頭痛通常是指頭顱內(nèi)、外各種性質(zhì)的疼痛。

　　頭痛的特點(diǎn)

　　(1)頭痛發(fā)生的緩急：急起的頭痛，特別是第一次發(fā)生的劇烈頭痛，原因常為器質(zhì)性，可見于急性感染、急性中毒、中暑、三叉神經(jīng)痛、急性青光眼、急性腦血管疾病、牙原性頭痛等。急性頭痛伴有意識(shí)障礙與嘔吐者，青壯年應(yīng)注意蛛網(wǎng)膜下腔出血;老年人多注意腦出血。慢性頭痛進(jìn)行性加劇并伴有顱內(nèi)壓增高癥狀者，常見于顱內(nèi)占位性病變;不伴顱內(nèi)高壓癥的慢性頭痛，以肌收縮性頭痛與鼻原性頭痛為多見。慢性復(fù)發(fā)性頭痛是偏頭痛的特征之一。

　　(2)頭痛的部位：顱內(nèi)或全身急性感染所致的頭痛多為全頭痛，呈彌散性，較少放射，隨感染的緩解而好轉(zhuǎn)。伴頸部劇烈疼痛和腦膜刺激征見于流行性腦脊髓膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。一側(cè)性頭痛見于偏頭痛、叢集性頭痛與腦神經(jīng)痛。顱外病變(眼、鼻、耳、牙原性頭痛)為淺在性頭痛，位于刺激點(diǎn)或受累神經(jīng)分布的區(qū)域內(nèi)。顱內(nèi)病變?nèi)缒X炎、腦膜炎、腦膿腫、腦腫瘤等引起的頭痛常較彌散與深在，其部位不一定與病變部位相符合，但疼痛多向病灶側(cè)的外面放射。

　　(3)頭痛的性質(zhì)：血管性頭痛多為脹痛、搏動(dòng)性痛。腦神經(jīng)痛多為電擊樣、燒灼樣或刺痛性質(zhì)。肌收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感。顱內(nèi)高壓性頭痛多屬深在性，呈脹痛、鉆痛、牽拉痛、轉(zhuǎn)動(dòng)性痛等。神經(jīng)官能性頭痛性質(zhì)不一、部位不定，或彌漫全頭部。

　　(4)頭痛的程度：頭痛的程度和病情輕重之間通常無平行的關(guān)系，而可能與患者對(duì)痛覺的敏感性有關(guān)。一般以三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激所致的頭痛最為劇烈。有時(shí)神經(jīng)官能性頭痛也可相當(dāng)劇烈。眼原性、鼻原性、牙原性頭痛多為中度。腦腫瘤的頭痛在一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)可能為輕度或中度。

　　(5)頭痛發(fā)生時(shí)間與規(guī)律：顱內(nèi)占位性病變所致頭痛常在晨間加劇，與睡眠后顱內(nèi)壓相對(duì)增高有關(guān)。高血壓性頭痛也常于晨間較劇，其后逐漸減輕。由于睡眠中鼻竇內(nèi)膿液積蓄，副鼻竇炎可出現(xiàn)有規(guī)律的晨間頭痛。叢集性頭痛往往于夜間發(fā)作。眼原性頭痛在長(zhǎng)時(shí)間閱讀后發(fā)生。

　　原發(fā)性三叉神經(jīng)痛持續(xù)數(shù)秒至1~2min，驟發(fā)驟止。偏頭痛的特點(diǎn)是頭痛呈周期性反復(fù)發(fā)作，多于上午發(fā)生，持續(xù)數(shù)小時(shí)至1~2日。腦腫瘤所致頭痛通常為慢性進(jìn)行性，早期可有或長(zhǎng)或短的緩解期。腦外傷性頭痛有明顯的發(fā)病日期。神經(jīng)官能性頭痛以病程長(zhǎng)、明顯的波動(dòng)性與易變性為特點(diǎn)。

　　(6)激發(fā)、加重或緩解頭痛的因素：對(duì)提示診斷常有幫助。如搖頭、咳嗽、打噴嚏、用力排便等使顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作，常使腦腫瘤與腦膜炎的頭痛加劇。神經(jīng)官能性頭痛因精神緊張、焦慮、失眠等誘發(fā)或加重。叢集性頭痛因取直立位而減輕;腰椎穿刺后的頭痛則因直立位而加重。頸肌急性炎癥時(shí)的頭痛因頸部運(yùn)動(dòng)而加重;而與職業(yè)有關(guān)的頸肌過度緊張所致頭痛則在頸部活動(dòng)后減輕。組胺試驗(yàn)可誘發(fā)叢集性頭痛;而麥角胺可使偏頭痛緩解。

　　頭痛的伴隨癥狀

　　(1)伴體溫升高：體溫升高與頭痛同時(shí)出現(xiàn)者，常為急性感染、中暑等;急性頭痛后出現(xiàn)體溫升高，可見于腦出血、某些急性中毒、顱腦外傷等。

　　(2)伴劇烈嘔吐：常見于顱內(nèi)高壓癥，如腦膜炎、腦炎、腦瘤等;偏頭痛在嘔吐后頭痛明顯減輕。

　　(3)伴劇烈眩暈：見于小腦腫瘤、小腦腦橋角腫瘤、椎-基底動(dòng)脈供血不足、基底型偏頭痛等。

　　(4)伴神經(jīng)精神癥狀：急性頭痛可見于顱內(nèi)急性感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、一氧化碳中毒等;慢性進(jìn)行性頭痛須注意腦腫瘤。慢性進(jìn)行性頭痛如突然加劇，神志逐漸模糊，提示有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)。

　　(5)伴視力障礙：多為眼原性(如青光眼)和某些腦腫瘤。短暫的視力減退可見于椎-基底動(dòng)脈供血不足發(fā)作或偏頭痛發(fā)作開始之時(shí)，偏頭痛發(fā)作開始時(shí)可有閃光、暗點(diǎn)、偏盲等先兆。

　　(6)伴癲癇發(fā)作：可見于腦血管畸形、腦寄生蟲囊腫、腦腫瘤等。

　　(7)伴神經(jīng)官能癥癥狀：見于神經(jīng)官能性頭痛。

　　二、胸痛

　　胸痛主要由于胸部(包括胸壁)疾病所引起，有時(shí)腹腔疾病也可引起胸痛心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)或劍突下。

　　三、腹痛

　　腹痛是臨床上最常見癥狀之一。系由腹部或腹外器官疾病所引起，可為急性或慢性。

　　腹痛的部位： 腹痛的部位常為病變的部位。如胃痛位于中上腹部;肝膽疾患疼痛位于右上腹;闌尾炎疼痛常位于McBurney點(diǎn);小腸絞痛位于臍周;急性盆腔炎癥、結(jié)腸絞痛常位于下腹部;膀胱痛位于恥骨上部。但某些疾病如早期急性闌尾炎、肺炎球菌肺炎、心肌梗死等則不盡然。也有疼痛可為廣泛性與不定位性，如結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腹膜粘連、血卟啉病、結(jié)締組織病所致的腹痛。

　　腹痛的性質(zhì)與程度： 消化性潰瘍常呈周期性、節(jié)律性中上腹刺痛或灼痛，如突然呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性疼痛，可能系并發(fā)急性穿孔;膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛也相當(dāng)劇烈，病人常呻吟不已、輾轉(zhuǎn)不安;劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征;持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛見于急性彌漫性腹膜炎;脊髓癆胃腸危象表現(xiàn)為電擊樣劇烈絞痛;肝癌疼痛多呈進(jìn)行性加劇;腸寄生蟲病多呈發(fā)作性隱痛或絞痛;結(jié)腸病變常呈陣發(fā)性痙攣性痛，排便后常緩解;直腸病變常伴里急后重;慢性肝炎因包膜牽張常表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛;幽門梗阻時(shí)上腹痛于嘔吐后減輕或緩解。