不孕癥

不孕癥	不孕癥的定義	★★
	病因病機	★★
	不孕癥的診斷	★★
	辨證論治	★★★
	辨病與辨證結(jié)合	★
	預(yù)防與調(diào)護	★

　　不孕癥的定義

　　女子婚后未避孕，有正常性生活，同居1年，而未受孕者;或曾有過妊娠，而后未避孕，又連續(xù)1年未再受孕者，稱“不孕癥”。前者為原發(fā)性不孕，古稱“全不產(chǎn)”;后者為繼發(fā)性不孕，古稱“斷緒”。

　　病因病機

　　本病的病機有虛實兩端。虛者因沖任、胞宮失于濡養(yǎng)與溫煦，難以成孕。引起其病機變化的主要因素有腎陽虧損和腎陰不足等諸端。而實者因瘀滯內(nèi)停，沖任受阻，不能攝精成孕。引起實證病機變化的主要因素有肝郁、痰濕和血瘀。

　　不孕癥的診斷

　　詢問病史 結(jié)婚年齡、丈夫健康狀況、性生活情況、月經(jīng)史、既往史(有無結(jié)核、闌尾炎手術(shù)、甲狀腺病等)、家族史、既往生育史。對繼發(fā)不孕者尤需問清有無感染病史。

　　體格檢查 注意第二性征的發(fā)育，內(nèi)外生殖器的發(fā)育，有無畸形、炎癥、包塊及溢乳等。

　　不孕癥特殊檢查

　　卵巢功能檢查 了解卵巢有無排卵及黃體功能狀態(tài)。如BBT、B超監(jiān)測排卵、陰道脫落細(xì)胞涂片檢查、子宮頸黏液結(jié)晶檢查、宮內(nèi)膜活檢、女性激素測定等。

　　輸卵管通暢試驗 常用輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油(或碘水)造影及B超下輸卵管過氧化氫溶液通液術(shù)。除檢查子宮輸卵管有無畸形、是否通暢、有無子宮內(nèi)膜結(jié)核和肌瘤外，還有一定的分離粘連的治療作用。

　　免疫因素檢查 如抗精子抗體、抗內(nèi)膜抗體。

　　子宮腔鏡檢查 懷疑有宮腔或?qū)m內(nèi)膜病變時，可做宮腔鏡檢查或作宮腔粘連分離。

　　腹腔鏡檢查 上述檢查均未見異常，或輸卵管造影有粘連等，可做腹腔鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的病變，如子宮內(nèi)膜異位癥等。亦可作粘連分離術(shù)、內(nèi)異病灶電凝術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)。必要時剖腹探查。

　　排除垂體病變 當(dāng)懷疑垂體病變時，應(yīng)作頭CT、MRI檢查，排除垂體病變引起不孕。

　　辨證論治

　　腎虛證

　　腎氣虛證

　　主要證候：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)量或多或少，色暗;頭暈耳鳴，腰膝酸軟，精神疲倦，小便清長;舌淡，苔薄，脈沉細(xì)，兩尺尤甚。

　　治法：補腎益氣，溫養(yǎng)沖任。

　　方藥：毓麟珠。

　　腎陽虛證

　　主要證候：婚久不孕，月經(jīng)遲發(fā)，或月經(jīng)后推，或停閉不行，經(jīng)色淡黯，性欲淡漠，小腹冷，帶下量多，清稀如水;或子宮發(fā)育不良;頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿多;眼眶暗，面部暗斑，或環(huán)唇暗;舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細(xì)尺弱。

　　治法：溫腎暖宮，調(diào)補沖任。

　　方藥：溫胞飲或右歸丸。

　　腎陰虛證

　　主要證候：婚久不孕，月經(jīng)常提前，經(jīng)量少或月經(jīng)停閉，經(jīng)色較鮮紅;或行經(jīng)時間延長，甚則崩中或漏下不止;形體消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，失眠多夢，眼花心悸，肌膚失潤，陰中干澀;舌質(zhì)稍紅略干，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

　　治法：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補沖任。

　　方藥：養(yǎng)精種玉湯。

　　肝氣郁結(jié)證

　　主要證候：婚久不孕，月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，或經(jīng)來腹痛;或經(jīng)前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，精神抑郁，善太息;舌暗紅或舌邊有瘀斑，脈弦細(xì)。

　　治法：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)。

　　方藥：開郁種玉湯或百靈調(diào)肝湯。

　　瘀滯胞宮證

　　主要證候：婚久不孕，月經(jīng)多推后或周期正常，經(jīng)來腹痛，甚或呈進行性加劇，經(jīng)量多少不一，經(jīng)色紫黯，有血塊，塊下痛減;有時經(jīng)行不暢，淋漓難凈，或經(jīng)間出血;或肛門墜脹不適，性交痛;舌質(zhì)紫黯或舌邊有瘀點，苔薄白，脈弦或弦細(xì)澀。

　　治法：逐瘀蕩胞，調(diào)經(jīng)助孕。

　　方藥：少腹逐瘀湯或膈下逐瘀湯。

　　痰濕內(nèi)阻證

主要證候：婚久不孕，多自青春期始即形體肥胖，月經(jīng)常推后、稀發(fā)，甚則停閉不行;帶下量多，色白質(zhì)黏無臭;頭暈心悸，胸悶泛惡，面目虛浮或 白;舌淡胖，苔白膩，脈滑。

　　治法：燥濕化痰，行滯調(diào)經(jīng)。

　　方藥：蒼附導(dǎo)痰丸。

　　辨病與辨證結(jié)合

　　排卵障礙性不孕 包括無排卵和黃體功能不全。伴發(fā)的病種如先天性卵巢發(fā)育不良、席漢綜合征、無排卵性功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥、未破裂卵泡黃素化綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢早衰等。無排卵者，治療多以補益腎氣，平衡腎陰陽，調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸以促排卵，如促排卵湯(《羅元愷論醫(yī)集》)。黃體功能不全者，治療多以補腎疏肝為主。常見的證型有脾腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛血瘀、腎虛痰濕和腎虛肝郁等。

　　免疫性不孕 導(dǎo)致免疫性不孕的因素很多，在人體中不論精子、卵子、受精卵、性激素、促性腺激素及精漿，都具有一定的抗原性，導(dǎo)致免疫反應(yīng)，造成不孕。造成不孕的免疫反應(yīng)可分為同種免疫、局部免疫及自身免疫3種。目前進行的大多是對抗精子免疫性不孕的研究。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起免疫性不孕的常見病因病機是腎虛血瘀、陰虛火旺、氣滯血瘀和濕熱互結(jié)，并按相應(yīng)的證型進行臨床和實驗室研究，取得一定的經(jīng)驗，值得進一步研究。

　　輸卵管阻塞性不孕 多因盆腔慢性炎癥導(dǎo)致輸卵管粘連、積水、僵硬、扭曲或閉塞，使輸卵管喪失其輸送精子、卵子和受精卵的功能，或造成精卵結(jié)合障礙而發(fā)為不孕。輸卵管阻塞性不孕的中醫(yī)常見證型為氣滯血瘀、濕熱瘀阻、腎虛血瘀、寒凝血瘀。治療多以疏肝理氣，化瘀通絡(luò)為主，內(nèi)服外治(中藥保留灌腸或外敷下腹部);配合導(dǎo)管擴通(介入治療)可提高療效。

　　預(yù)防與調(diào)護

　　保持心情舒暢，社會和家人要給予關(guān)心、體貼和支持，創(chuàng)造一個良好的心態(tài)環(huán)境。

　　進行性知識宣傳教育，注意衛(wèi)生，預(yù)防和及早治療生殖道炎癥。

　　進行性生理知識教育，讓患者掌握氤氳期“的候”，增加受孕機會。

　　做好計劃生育，避免人工墮胎、引產(chǎn)等對腎精、氣血的不必要損耗而造成不孕。

某女，結(jié)婚3年未孕，月經(jīng)2～3個月一行，量少色黯，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，精神疲倦，小便清長，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。治療選方 　　A.開郁種玉湯　　　　B.養(yǎng)精種玉湯 　　C.啟宮丸　　　　　　D.毓麟珠 　　E.少腹逐瘀湯
	【答案】D

　　陰癢

陰癢	陰癢的定義	★★
	病因病機	★★
	診斷	★★
	辨證論治	★★★
	陰癢的外治法	★

　　陰癢的定義

　　婦女外陰及陰道瘙癢，甚則癢痛難忍，坐臥不寧，或伴帶下增多等，稱為“陰癢”。

　　病因病機

　　陰癢者，內(nèi)因是臟腑虛損，肝腎功能失常，外因多見會陰局部損傷，帶下尿液停積，濕蘊而生熱，濕熱生蟲，蟲毒侵蝕，則致外陰癢痛難忍。常見病因有肝經(jīng)濕熱、肝腎陰虛。

　　診斷

　　病史 有不良的衛(wèi)生習(xí)慣，帶下量多，長期刺激外陰部，或有外陰、陰道炎病史。

　　臨床表現(xiàn) 婦人前陰部瘙癢時作，甚則難以忍受，坐臥不寧，亦可波及肛門周圍或大腿內(nèi)側(cè)。

　　檢查

　　婦科檢查 外陰部皮膚粗糙，有抓痕，色素蛻變，甚則皸裂、破潰、黃水淋瀝。

　　實驗室檢查 白帶鏡檢正�；蚩梢娔钪榫�、滴蟲等。

　　辨證論治

　　肝經(jīng)濕熱證

　　主要證候：陰部瘙癢難忍，坐臥不寧，外陰皮膚粗糙增厚，有抓痕，黏膜充血破潰，或帶下量多，色黃如膿，或呈泡沫米泔樣，或灰白如凝乳，味腥臭;伴心煩易怒，胸脅滿痛，口苦口膩，食欲不振，小便黃赤;舌體胖大，色紅，苔黃膩，脈弦滑。

　　治法：清熱利濕，殺蟲止癢。

　　方藥：龍膽瀉肝湯或萆薢滲濕湯，外用蛇床子散。

　　肝腎陰虛證

　　主要證候：陰部瘙癢難忍，干澀灼熱，夜間加重，或會陰部膚色變淺白，皮膚粗糙，皸裂破潰;眩暈耳鳴，五心煩熱，烘熱汗出，腰酸腿軟，口干不欲飲;舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)無力。

　　治法：滋陰補腎，清肝止癢。

　　方藥：知柏地黃湯加當(dāng)歸、梔子、白鮮皮。

　　陰癢的外治法

　　熏洗盆浴 蛇床子30g，百部30g，苦參30g，徐長卿15g，黃柏20g，荊芥(或薄荷)20g(后下)。亦可選用市售潔爾陰、潔身純等中藥制劑。

　　陰道納藥 根據(jù)白帶檢查結(jié)果，針對病源選藥。

某女，陰部瘙癢，干澀灼熱，五心煩熱，頭暈?zāi)垦＃?B>耳鳴，腰酸。舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)無力。治宜 　　A.清熱利濕，殺蟲止癢 　　B.滋陰補腎，清肝止癢 　　C.健脾益氣，升陽除濕 　　D.清熱解毒，除濕止帶 　　E.以上都不是
	【答案】B

　　陰瘡

陰瘡	陰瘡的定義	★
	病因病機	★★
	辨證論治	★★★

　　陰瘡的定義

　　婦人外陰部結(jié)塊紅腫，或潰爛成瘡，黃水淋瀝，局部腫痛，甚則潰瘍?nèi)缦x蝕者，稱“陰瘡”，又稱“陰蝕”、“陰蝕瘡”。本病多見于西醫(yī)的“外陰潰瘍”、“前庭大腺膿腫”。

　　病因病機

　　主要由熱毒熾盛或寒濕凝滯，侵蝕外陰部肌膚所致。常見病因有熱毒、寒濕。

　　辨證論治

　　治療應(yīng)內(nèi)外兼顧，在全身用藥的同時，重視局部治療。

　　熱毒證

　　主要證候：外陰部皮膚局限性鮮紅腫脹，破潰糜爛，灼熱結(jié)塊，膿苔稠黏，或膿水淋瀝;全身見身熱心煩，口干納少，便秘尿黃;舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

　　治法：清熱利濕，解毒消瘡。

　　方藥：龍膽瀉肝湯。

　　寒濕證

主要證候：陰部肌膚腫潰，觸之堅硬，色晦黯不澤，日久不愈，膿水淋漓，疼痛綿綿;伴面色 白，精神不振，疲乏無力，畏寒肢冷，食少納呆;舌淡苔白膩，脈沉細(xì)緩。

　　治法：溫經(jīng)散寒，除濕消瘡。

　　方藥：陽和湯或托里消毒散。

　　陰挺

陰挺	陰挺的定義	★★
	病因病機	★★
	子宮脫垂的診斷與分度	★★
	辨證論治	★★★
	預(yù)防與調(diào)護	★

　　陰挺的定義

　　子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱“陰挺”。常合并陰道前壁和后壁膨出。也稱“陰脫”、“陰菌”、“陰痔”、“產(chǎn)腸不收”、“葫蘆(疒頹)”。本病相類于西醫(yī)的“子宮脫垂”。

　　病因病機

　　子宮脫垂與分娩損傷有關(guān)。產(chǎn)傷未復(fù)，中氣不足，或腎氣不固，帶脈失約，日漸下垂脫出。亦見于長期慢性咳嗽、便秘、年老體衰之體，沖任不固，帶脈固攝無力而子宮脫出。常見病因有氣虛、腎虛。

　　子宮脫垂的診斷及分度

　　診斷 根據(jù)病史及檢查所見容易確診。

　　分度

　　Ⅰ度　輕型：宮頸外口距處女膜緣<4cm，未達(dá)處女膜緣。

　　重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見子宮頸。

　�、蚨取≥p型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)。

　　重型：部分宮體脫出陰道口。

　　Ⅲ度　宮頸與宮體全部脫出陰道口外。

　　辨證論治

　　氣虛證

　　主要證候：子宮下移或脫出陰道口外，陰道壁松弛膨出，勞則加重，小腹下墜;身倦懶言，面色不華，四肢乏力，小便頻數(shù)，帶下量多，質(zhì)稀色淡;舌淡苔薄，脈緩弱。

　　治法：補中益氣，升陽舉陷。

　　方藥：補中益氣湯加金櫻子、杜仲、續(xù)斷。

　　腎虛證

　　主要證候：子宮下脫，日久不愈;頭暈耳鳴，腰膝酸軟冷痛，小腹下墜，小便頻數(shù)，入夜尤甚，帶下清稀;舌淡紅，脈沉弱。

　　治法：補腎固脫，益氣升提。

　　方藥：大補元煎加黃芪。