第五單元　婦科疾病的診斷與辨證

　　四診

　　要點(diǎn)一 問診

　　1.問年齡 在初診時(shí)先要詢問年齡，因?yàn)閶D科疾病與年齡有密切關(guān)系。

　　2.問主訴 了解患者最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，這也是患者求診的原因。

　　3.問現(xiàn)病史 圍繞主訴詢問發(fā)病誘因，疾病發(fā)生發(fā)展過程，檢查、治療情況和結(jié)果，目前自覺癥狀等。

　　4.問月經(jīng)史 需詢問月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期、月經(jīng)持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量多少、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)稀或稠或有無血塊、氣味，末次月經(jīng)日期及伴隨月經(jīng)周期而出現(xiàn)的癥狀(如乳房脹痛、頭痛、腹痛、腹瀉、浮腫、吐衄、發(fā)熱等)。中老年婦女應(yīng)了解是否絕經(jīng)和絕經(jīng)年齡，以及絕經(jīng)后有無陰道出血、骨質(zhì)疏松癥狀。

　　5.問帶下史 了解帶下量、色、質(zhì)、味，以及伴隨癥狀。

　　6.問婚育史 若未婚者，應(yīng)了解有無性生活史、人工流產(chǎn)史;對(duì)已婚者，需了解性生活情況、妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無墮胎、小產(chǎn)、人工流產(chǎn)。孕婦應(yīng)了解妊娠過程，有無妊娠疾病。

　　7.問產(chǎn)后 詢問分娩情況，有無難產(chǎn)，產(chǎn)后出血量多少、輸血與否。了解惡露量多少、顏色、性質(zhì)、氣味，有無產(chǎn)后疾病史，以及避孕情況。

　　8.問既往史

　　有針對(duì)性地了解與現(xiàn)在疾病有關(guān)的以往病史，如繼發(fā)性痛經(jīng)患者，應(yīng)詢問有無人流術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、盆腔炎史，因這些均可能導(dǎo)致繼發(fā)性痛經(jīng)。對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)者應(yīng)詢問家族史，其母系有無痛經(jīng)史(因部分痛經(jīng)可能與遺傳有關(guān))，個(gè)人飲食嗜好，居住環(huán)境。

　　要點(diǎn)二 望診

　　1.望神形

　　2.望面色

　　3.望體形

　　4.望舌

　　5.望月經(jīng)：觀察月經(jīng)量、顏色、性質(zhì)是婦科望診特點(diǎn)。

　　經(jīng)量多、經(jīng)色淡紅、質(zhì)稀，多為氣虛;經(jīng)量多、色深紅、質(zhì)稠，多為血熱;經(jīng)量少、色淡黯、質(zhì)稀，多為腎陽虛;經(jīng)量少、色淡紅、質(zhì)稀，多為血虛;經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，多為氣郁;經(jīng)色鮮紅、質(zhì)稠，多為陰虛血熱;經(jīng)色紫黯有血塊，多為血瘀。

　　6.望帶下：觀察帶下量多少、顏色、性質(zhì)是帶下病診斷及辨證的主要依據(jù)。

　　帶下量多，色白質(zhì)清多為脾虛、腎虛;帶下量少失潤，多為津液不足;帶下色黃，量多，質(zhì)黏稠，多為濕熱;帶下色赤或赤白相兼，或黏稠如膿，多為濕熱或熱毒。

　　7.望惡露：產(chǎn)后望惡露量之多少、顏色、性質(zhì)亦是產(chǎn)后病辨證的重要內(nèi)容。

　　量多、色淡紅、質(zhì)稀，多為氣虛;色紅、質(zhì)稠為血熱;色紫暗、有血塊，多為血瘀;色黯若敗醬，應(yīng)注意是否感染邪毒。

　　8.望陰戶、陰道：主要觀察陰戶、陰道形態(tài)、膚色

　　若陰道如螺、紋之狀，或陰戶呈鼓、角之形，均屬先天畸形;若有陰戶腫塊，伴紅、腫、熱、痛，黃水淋漓，多屬熱毒;無紅腫熱痛，多屬寒凝。陰戶皮膚發(fā)紅，甚至紅腫，多屬肝經(jīng)濕熱或蟲蝕;陰戶肌膚色白，或灰白、粗糙增厚，或皸裂，多屬腎精虧損、肝血不足。若陰戶中有塊脫出，常見于子宮脫垂或陰道前后壁膨出。

　　要點(diǎn)三 聞診

　　婦科聞診包括聽聲音、聽胎心、聞氣味三個(gè)方面。

　　1.聽聲音 主要聽患者的語音、氣息的高低、強(qiáng)弱，以及呼吸、咳嗽、噯氣、太息等聲音。如語音低微，多為氣虛;語音洪亮有力，多屬實(shí)證;時(shí)時(shí)嘆息，多為肝郁氣滯;婦女孕后噯氣頻頻，甚則惡心嘔吐，多為胃氣上逆。

　　2.聽胎心 妊娠20周后，運(yùn)用聽診器可在孕婦腹壁相應(yīng)部位聽到胎心音。

　　3.聞氣味 主要了解月經(jīng)、帶下、惡露的氣味。如月經(jīng)、帶下、惡露穢臭，多為濕熱或瘀熱;若腐臭氣穢，多為熱毒;若惡臭難聞，需注意子宮頸癌的可能性;妊娠劇吐致酸中毒，患者口腔有爛蘋果味，多屬氣陰兩虛。

　　要點(diǎn)四 切診

　　婦科切診包括切脈、按肌膚和捫腹部三部分。

　　1.切脈

　　(1)月經(jīng)脈 月經(jīng)將至或正值月經(jīng)期，脈多顯滑象，為月經(jīng)常脈。若脈滑數(shù)而有力者，多為熱伏沖任。脈沉遲而細(xì)多為陽虛內(nèi)寒、生化不足。脈細(xì)數(shù)為虛熱傷津、陰虧血少。脈緩弱無力多為氣虛，尺脈微澀多為血虛，尺脈滑多為血實(shí)。崩中下血或漏下不止，脈應(yīng)虛小緩滑，反見浮洪而數(shù)者，多屬重證。

　　(2)妊娠脈 女子懷孕6周左右易見脈滑有力或滑數(shù)，尺脈按之不絕，此為妊娠常脈。若脈細(xì)軟或欠滑利或沉細(xì)無力，常見于胎動(dòng)不安、墮胎、胎萎不長、胎死腹中等病之虛證。若妊娠晚期，脈弦滑勁急多為陰虛肝旺、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象，當(dāng)警惕發(fā)生子暈、子癇等。

　　(3)臨產(chǎn)脈 若孕婦雙手中指兩旁從中節(jié)至末節(jié)，均可捫及脈之搏動(dòng)，亦為臨產(chǎn)之脈。

　　(4)產(chǎn)后脈 因分娩之際，失血耗氣傷津，新產(chǎn)血?dú)馕磸?fù)，脈�；瑪�(shù)而重按無力。三五日后，脈漸平和而呈虛緩之勢(shì)，此屬產(chǎn)后常脈。若產(chǎn)后脈見浮大虛數(shù)，應(yīng)注意是否氣虛血脫;脈浮滑而數(shù)，可能是陰血未復(fù)，陽氣外浮或?yàn)橥飧兄�征�?/P>

　　2.按肌膚

　　3.捫腹部

　　辨證要點(diǎn)

　　要點(diǎn)一 月經(jīng)病、帶下病、妊娠病、產(chǎn)后病的辨證

　　1.月經(jīng)病 月經(jīng)病的辨證，以月經(jīng)期、量、色、質(zhì)的變化結(jié)合全身癥狀、舌脈，作為辨證的依據(jù)。

　　若月經(jīng)提前、量多、色淡質(zhì)稀，伴神疲乏力，多為氣虛;月經(jīng)延后、量少、色淡紅質(zhì)稀，伴頭暈眼花，大多為血虛;月經(jīng)量多或日久不止、色深紅質(zhì)稠，多為血熱;月經(jīng)延后、量少色黯，喜溫畏寒，多為血寒;月經(jīng)量多、色紫黯、質(zhì)稠有血塊，大多為血瘀;月經(jīng)初潮年齡過遲，周期不定、量少色淡，常為腎氣未充，沖任不盛或脾腎虧虛，氣血生化不足;

　　月經(jīng)提前或延后、經(jīng)量或多或少、色紫紅有塊，伴胸脅作脹，大多為肝郁;月經(jīng)提前或延后、經(jīng)量少、色淡黯質(zhì)稀，伴腰酸大多為腎虛;月經(jīng)延后、經(jīng)行下腹冷痛、拒按，得熱則減，大多為實(shí)寒;經(jīng)行或經(jīng)后下腹冷痛，形寒畏冷，喜按得熱則減，大多為虛寒;經(jīng)行下腹刺痛，經(jīng)量多、色紫紅有塊，塊下痛減，大多為血瘀。

　　2.帶下病 帶下病的辨證，應(yīng)以帶下量、色、質(zhì)、氣味的變化結(jié)合全身癥狀、舌脈作為依據(jù)。一般而論，帶下量多、色淡質(zhì)稀無臭為虛證;帶下量多、色黃質(zhì)稠、有穢臭者為實(shí)證;帶下量多、色白、質(zhì)清稀如水，多為陽虛;帶下量多或不多、色黃或赤白帶下，質(zhì)稠多為陰虛夾濕;若帶下量多、色淡黃或白、質(zhì)稀無氣味，伴神疲乏力多為脾虛;帶下量多、色黃或黃白、質(zhì)黏膩、有臭味，多為濕熱;赤白帶下質(zhì)稠或帶如膿樣，有臭味或腐臭難聞，多為濕毒;帶下量明顯減少，甚至無帶，大多為腎精虧虛，天癸早衰，任帶虛損。

　　3.妊娠病 妊娠病涉及孕婦、胎兒兩方面，故妊娠病的辨證，首先應(yīng)分清屬母病或胎病。因母病而胎不安，孕后經(jīng)常腰酸脹墜，有墮胎或小產(chǎn)史，大多屬腎虛;孕后小腹綿綿作痛，大多屬虛證。同時(shí)應(yīng)辨明胎兒情況，以明確胎孕可安，還是當(dāng)下胎益母。如孕后陰道流血量少，無腹痛，或輕微腹痛、胎兒活者，可安胎;若陰道流血量多、腹痛陣陣、胚胎或胎兒已死，或異位妊娠，則應(yīng)去胎益母。如為子滿病證，還須辨清有無畸形胎兒再論治。

　　4.產(chǎn)后病 多虛多瘀為產(chǎn)后病機(jī)特點(diǎn)，因此產(chǎn)后病辨證應(yīng)四診八綱結(jié)合“產(chǎn)后三審”，即根據(jù)惡露的量、色、質(zhì)和氣味;乳汁多少、色質(zhì);飲食多少和產(chǎn)后大便、腹痛狀況并結(jié)合全身證候舌脈為辨證依據(jù)。如惡露量多或少、色紫紅、有塊、小腹痛拒按，多屬血瘀;惡露量多、色紅有臭氣，多屬血熱;惡露量多、色淡質(zhì)稀、神疲乏力，多屬氣虛;產(chǎn)后大便干澀難下，大多屬津血不足;乳汁甚少、質(zhì)稀薄，食少神疲、面色無華者，多屬氣血虛弱。

　　要點(diǎn)二 辨病與辨證

　　辨病和辨證是兩個(gè)密切相關(guān)的思維過程，也是中醫(yī)診斷學(xué)的核心。

　　1.中醫(yī)辨病與辨證結(jié)合

　　2.中醫(yī)辨證與辨西醫(yī)病結(jié)合

　　(1)辨病基礎(chǔ)上分型治療

　　(2)按中醫(yī)病因病機(jī)本質(zhì)論治西醫(yī)疾病

　　(3)中醫(yī)辨證論治與分階段論治結(jié)合

　　(4)辨西醫(yī)病因病理專方論治